отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но нередко

снижение диуреза вместе с отеком сохраняется и в терминальный период

болезни. Иногда возникает диарея. В некоторых случаях жалобы больных

определяются амилоидным поражением сердца ( одышка, аритмии), нервной

системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения

(макроглоссия, синдром нарушения всасывания), описаны артральгии у больных

амилоидозом, например в связи с миеломной болезнью.

Протеинурия - важнейший и наиболее достоверный симптом амилоидоза почек

- развивается при всех его формах, однако является наиболее характерной и

выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64 - 72 %

случаев. Протеинурия может быть выявлена в разные сроки - одинаково часто

как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного

заболевания. Как правило протеинурия сохраняется и при развитии ХПН,

включая ее терминальную стадию. Возможно с мочой при амилоидозе выделяется

и белок SAA, относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000

, особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный)

уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным, так и первичным

амилоидозом.

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов (

усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и

усиление выведения белка через ЖКТ ) приводят к развитию гипопротеинемии с

гипоальбуминемией и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание

массивной протеинурии с выраженными отеками - характерный клинический

признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и

опережая ее развивается диспротеинемия. Характер ее может зависеть от

особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз, но и сам по

себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся

специфическим, изменением отношения белков плазмы. Обычно имеет место

увеличение фракции ?2- и ?-глобулинов сыворотки, причем гипер-?-

глобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-

диагностическим признаком. Можно обнаружить повышение гликопротеинов в ?1-

и ?-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах.

Одновременно с выраженной диспротеинемией , как ее проявление у

большинства больных наблюдается повышение СОЭ и измененные осадочные пробы.

Весьма частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия.

Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и

увеличением b-липопротеидов, триглицеридов крови может быть весьма

значительным, хотя и не столь высокой степени , как при хроническом нефрите

нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолестеринемия обычно

сохраняется у истощенных больных так же как в уремической стадии вместе с

высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии,

гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков,

составляющие классический нефротический синдром, является весьма

характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС

развивается в среднем у 60 % больных амилоидозом почек.

НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими

классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной

гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников,

желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно

постепенное развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией

умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто

возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Правда, у

некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное

интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными

воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания может

также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если

предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, могут быть

ошибочно расценены, как признак острого или обострившегося хронического

нефрита Возникновение НС, как и при других нефропатиях несомненно,

свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоиде

отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным

мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны , по встречаются

редко. Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи,

составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны

и по сравнению с другими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все

же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как "мертвого"

правомерно не всегда. Обычно соответственно степени протеинурии

обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры, не обладающие

основными свойствами амилоида - метахромазией с кристаллическим фиолетовым,

дихроизмом, но дающие резко положительную ШИK-реакцию. Сравнительно часто

(по данным Е. М. Тареева, в 11,5% случаев выявляются стойкая

микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, как всегда, заставляет

проводить дополнительное исследование для исключения опухолевого процесса.

Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита При

амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием двоякопреломляющих

кристаллов в осадке мочи. В последнее время появились сообщения о наличии в

моче больных амилоидозом амилоидных фибрилл, что, однако, требует

дальнейшего уточнения. Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе

изучено недостаточно, однако отложение амилоида в мозговом .слое может

привести к полиурии и резистентности к вазопрессину затруднению реабсорбции

воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся

коррекции бикарбонатом.

При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень

гистологической загруженности их амилоидом: так, при наличии НС,

несомненно свидетельствующего о значительных отложениях амилоида,

экскреторная функция почек может быть сохранной. Обычно клинически почечная

недостаточность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии —

медленно развивающаяся азотемия со всеми известными ее симптомами, но

нередко в сочетании с большой протеинурией (даже с НС) и отсутствием

нефрогенной гипертонии. Быстрое (или внезапное) падение клубочковой

фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, чему

иногда способствует резкое обезвоживание в результате бесконтрольного

применения мочегонных.

Клинические проявления поражения почек при наследственных формах амилоидоза

во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно

сочетаются с рядом экстраренальных признаков (симптомы периодической

болезни, гипертонический синдром, различные аллергические проявления).

До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе

не считалось характерным, так как обычно внимание клиницистов при этом

заболевании прежде всего привлекло поражение других органов и систем

(сердце, нервная система, желудочно-кишечный тракт). Действительно при

первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда имеется

генерализованный процесс, но нередко с преобладающей патологией того или

иного органа, системы, что и побуждало некоторых морфологов и клиницистов к

выделению кардиопатического, нейропатического, нефропатического и других

вариантов. Так как клиника поражения почек при этом может возникнуть лишь

на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза, а

следовательно, и возможность амилоидной нефропатии, должны обсуждаться во

всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительное, реже

быстрое, но всегда прогрессирующее течение болезни с драматическим финалом

не могут быть объяснены наличием какого-либо другого заболевания. Из старых

критериев, предложенных Lubarsch, выдержали испытание временем лишь

склонность к образованию узловых отложений и отсутствие предшествующего

заболевания., способного объяснить имеющиеся патологические проявления.

Частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе

одинакова. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а длительность болезни – от

нескольких месяцев до 23 лет. Сроки начала заболевания трудно установить,

так как первые клинические проявления не соответствуют началу отложения

амилоида. Например, при биопсии десны амилоид обнаруживался без всяких

признаков болезни. Начальные же симптомы заболевания разнообразны. Нередко

это длительно существующий моносимптом ( экстрасистолия и прочие нарушения

ритма и т.д.) , затем присоединяются другие признаки, не всегда связанные

с первоначальными изменениями. Постепенно вовлекаются разные органы –

пестрота симптомов нарастает. Общие проявления (утомляемость, слабость,

похудание) возникают поздно и уже при развернутой картине болезни. Более

чем у четверти больных поражается кожа. Особенно типичны параорбитальные

подконъюнктивальные кровоизлияния, петехии, возникающие при малейшем

напряжении. В ряде случаев наблюдаются плотные отеки на пальцах рук или

более распространенные, в дальнейшем с атрофией мягких тканей, что

симулирует склеродермию, а при болезненной отечности , скованности суставов

– ревматоидный артрит. Нередко встречаются уплотнения и болезненность мышц,

их атрофия, что является результатом поражения как самих мышц так и

периферических нервов (полирадикулярный, полинейропатический

симптомокомплексы и т. д.). Возможны нарушения и со стороны вегетативной

нервной системы, проявляющиеся слабостью сфинктеров, ранней импотенцией и

т. д., а также различными психическими отложениями при субарахноидальном

отложении амилоида.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у всех больных. В

процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра ,как артериальные , так и

венозные. Патология сердца характеризуется большим числом неспецифических

признаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменение границ и тонов,

аритмии, симптомокомплекс того или иного порока сердца или инфаркта

миокарда, перикардита и т. д. ЭКГ-картина также разнообразна и

неспецифична. Важно подчеркнуть, что поражение сердца типично для

первичного генерализованного амилоидоза (ПГА) и нередко сердечная

недостаточность является непосредственной причиной смерти. Во всех случаях

когда генез сердечной недостаточности, резистентной к терапии, неясен,

следует думать о амилоидозе сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

Поражение легких отмечается у половины больных и проявляется одышкой,

кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями,

легочной недостаточностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и

альвеолярно капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной

недостаточности утяжеляет картину заболевания и затрудняет оценку легочной

патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующая пневмония наряду с

другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.

Более чем у половины больных имеются изменения со стороны ЖКТ: болит в

животе, запоры, сменяющиеся поносами , метеоризм, рвота, тошнота, атония

кишечника и желудка амилоидные язвы с развитием перитонита и т. п.

Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями, длина языка может

достигать при этом 15 см. и более. Увеличение языка может вести к

дизартрии, слюнотечению, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать

и проглатывать пищу. Представляет интерес, что амилоид в языке не

встречается при вторичных амилоидозах и генетических его формах.

Поражение органов РЭС встречается также у половины больных. Выраженное

увеличение лимфатических узлов обычно служит основание для подозрения на

лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако стоит учитывать и

вероятность амилоидного генеза увеличения последних. Вовлечение в процесс

печени и селезенки характеризуется увеличением и уплотнением органов при

небольшой болезненности и относительной сохранности функций.

Страницы: 1, 2, 3, 4