гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).

4. Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно - курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе,

при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и

удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию

различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения,

стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных

желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а

грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем,

оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее

действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными

грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик,

Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно - курортное лечение противопоказано больным с хроническим

агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе

обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого

происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:

1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в

год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина,

АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год.

Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия -

1 - 2 раза в год.

2. ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4

раза в год. Лечебно - оздоровительные мероприятия те же, чередовать со

средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.

3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в

год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4

раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно

иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.

4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6

месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям.

Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и чаще.

Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия

те же, что и при ХГ без гормональной терапии.

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский

государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

(поликлиническое обучение)

Утверждено

на кафедральном совещании

протокол №_____ от__________

Зав. кафедрой

к. м. н. Бегимбетова Р. С.

методические разработки для преподавателей

Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.

Составила ассистент Калиева Г. А.

АЛМАТЫ 1997 Г.

Значение темы.

Хронический гепатит является распространённым заболеванием.

Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического

гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты

трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы.

Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического

наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому

врачу - терапевту.

|Учебные цели. |Исходный уровень. |

|(Студент должен уметь.) |(Студент должен знать.) |

| | |

|Уметь определить тактику лечения |Современную классификацию хронических|

|больного хроническим гепатитом. |гепатитов. |

|Уметь дифференцировано назначать |Эти(патогенез ХГ. |

|лекарственные средства в зависимости |Клиническую картину ХГ. |

|от этиологии, активности процесса, |Принципы лечения ХГ. |

|стадии заболевания и возраста |Основные группы лекарственных |

|больного. |препаратов применяемых при лечении |

|Уметь выписывать рецепты. |ХГ. |

|Уметь вести отбор больных на |Общие показания для санаторно - |

|санаторно - курортное лечение. |курортного лечения. |

|Уметь назначать программу | |

|динамического наблюдения больных | |

|хроническим гепатитом. | |

|Уметь работать с медицинскими | |

|документами: амбулаторная карта, | |

|статистический талон, направление на | |

|госпитализацию (выписка из истории | |

|болезни амбулаторного больного), | |

|санаторно-курортная карта. | |

Воспитательные цели.

. Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.

. В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.

Место проведения занятия - учебная комната, кабинет участкового врача.

Порядок проведения занятия и расчёт времени.

1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус,

предварительный диагноз, назначение обследования) - 30 мин.

2. Разбор лечения: определение тактики лечения - стационар, поддерживающие

курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного -

25 мин.

3. Немедикаментозное лечение: санаторно - курортное, фитотерапия и др.

элементы натуротерапии - 15 мин.

4. Динамическое наблюдение больных - 10 мин.

Оснащение занятия.

1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).

2. Методическая разработка для проведения практического занятия.

3. Набор карт тест - контроля для выяснения исходного уровня знаний.

4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.

5. Набор ситуационных задач.

6. Таблицы по данной теме.

Список рекомендуемой литературы.

1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.

2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев,

Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.

Вопросы тест - контроля.

|1. Какие формы ХГ вам известны? |ХПГ и ХАГ. |

|2. В чём отличие ХАГ от ХПГ? |ХАГ имеет склонность к |

| |прогрессированию, характеризуется |

| |более выраженными и тяжелыми |

| |клиническими, биохимическими, |

| |иммунологическими признаками. |

|3. Что является этиологическими |Могут быть вирусы гепатита А, В, ни |

|факторами ХПГ? |А, ни В. |

|4. Что является морфологическим |Портальный гепатит- воспалительная |

|субстратом ХПГ? |круглоклеточная инфильтрация |

| |портальных полей. Поражение |

| |печёночных клеток (дистрофия, некроз)|

| |незначительно или отсутствует. |

|5. Основные симптомы ХПГ. |Небольшой степени увеличение печени и|

| |постоянно или периодически умеренное |

| |2-3 кратное повышение активности АЛТ.|

| |При ХПГ, обусловленном вирусным |

| |гепатитом В, находят НВ-антигенемию. |

|6. Каково начало и течение ХПГ? |Начинается постепенно, возможен |

| |непосредственный переход острого |

| |вирусного гепатита в ХГ. Течение |

| |монотонное, непрогрессирующее. |

|7. Этиологические факторы ХАГ. |Вирусы гепатита В и ни А ни В, а |

| |когда причина ХАГ не выявляется, |

| |патологический процесс связывают с |

| |аутоиммунными факторами. |

|8. Какова морфологическая картина |Воспалительная круглоклеточная |

|ХАГ? |инфильтрация портальных полей, |

| |распространяющаяся на окружающую |

| |паренхиму, что сопряжено с |

| |характерными ступенчатыми некрозами |

| |гепатоцитов на периферии дольки, а |

| |иногда и более распространенной |

| |гибелью их. |

|9. Какова клиника ХАГ? |Начинается остро или постепенно. |

| |Проявления более многообразны и |

| |выражены, чем ХПГ. Характерны |

| |гепатомегалия, спленомегалия, |

| |сосудистые звездочки, носовые |

| |кровотечения и ускорение СОЭ. В |

| |тяжелых случаях - желтуха и асцит. |

| |Аутоиммунным формам ХАГ свойственны |

| |полисистемные симптомы: сыпь, |

| |артралгии, нефропатия и др. В |

| |сыворотке крови - 5-20 ти кратное |

| |увеличение АЛТ и билирубина |

| |(преимущественно связанной фракции), |

| |гипергаммаглобулинемия и понижение |

| |показателей сулемовой пробы. ХАГ, |

| |обусловленный ВГ - НВ антиген. ХАГ - |

| |прогрессирующее заболевание, |

| |приводящее к циррозу печени. |

|Каков биохимический анализ больного с|Билирубин общий - 25 мкмоль/л, прямой|

|ХПГ |15 мкмоль/л, непрямой - 10 мкм/л, |

|(обострение)? |АСТ-0.9 ммоль/л, АЛТ-1,3 ммоль/л, ХЭ |

| |-200 ммоль/л, тимоловая проба-3 ед. |

| |Общий белок -70 г/л. Альбумин - 40 |

| |г/л, альфа1-3,8 г/л, альфа2 - 6,2 |

| |г/л, бетта-5 г/л, гамма-15 г/л. |

|11. Напишите биохимический анализ |Билирубин общий - 48 мкмоль/л, |

|больного с ХАГ. |прямой-26 мкм/л, непрямой-22 мкм/л, |

| |АСТ-3 ммоль/л, АЛТ-4,2 моль/л, ХЭ-165|

| |ммоль/л, тимоловая проба -15 единиц, |

| |общий белок 60 г/л, альбумины 38 г/л,|

| |альфа1-4 г/л, альфа2 - 8 г/л, бетта- |

| |9 г/л, гамма- 21 г/л. |

|Основные принципы лечения ХГ. |Больные ХПГ как правило не нуждаются |

| |в лечении. При хорошем самочувствии |

| |больного рекомендуется лишь исключить|

| |значительное физическое напряжение и |

| |контакт с гепатотропными веществами. |

| |В случае ухудшения биохимических |

| |показателей - стационарное лечение. |

| |Больные ХАГ в период ремиссии |

| |нуждаются в ограничении физической |

| |нагрузки, исключении гепатотропных |

| |вредностей, полноценном питании. |

| |Диетические ограничения - при наличии|

| |сопутствующих заболеваний. Лечение в |

| |период обострения только в |

| |стационаре( глюкокортикоидами и |

| |иммунодепрессантами( а при |

| |необходимости другие медикаменты с |

| |наиме(е( гепатотоксическими |

| |свойствами. |

|Какова схема диспансерного наблюдения| а) ХПГ без сопутствующих поражений|

|больных |желчных путей, без выраженных |

|ХАГ? |астено-вегетативных проявлений |

| |наблюдаются 1 раз в год. Анализ |

| |крови, билирубин, холестерин, АЛТ, |

| |АСТ - 1 раз в год. Режим. Диета. |

| |Санаторно-курортное лечение. |

| |б) ХПГ с сопутствующим поражением |

| |желчных путей, выраженными |

| |астено-вегетативными проявлениями - 2|

| |раза в год. Консультация |

| |невропатолога по показанию. |

| |Исследования те же, дуоденального |

| |содержимого, холецистография - по |

| |показаниям. Лечение сопутствующих |

| |заболеваний и санаторно-курортное |

| |лечение также по показаниям. |

|Напишите схему диспансерного | Наблюдение 3-4 раза в год |

|наблюдения |Клинический анализ крови, бисулемовая|

|больных ХАГ умеренной активности. |проба - 2 раза в год. Холестерин, |

| |АЛТ, АСТ- 1 раз в год по показаниям.|

| |Лечение - режим( диета, |

| |медикаментозное лечение. В стадии |

| |ремиссии - санаторно-курортное |

| |лечение. |

|15. Схема диспансерного наблюдения |без гормональной терапии - 4 раза в |

|больных |год, анализ крови, билирубин, |

|ХАГ высокой активности. |холестерин, АЛТ,АСТ -2 раза в год, |

| |электрофорез на бумаге, сканирование |

| |печени. |

|Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 0,5 раз |

|превышает |Б. В 1,5 раза |

|верхнюю границу нормы при высокой |В. В 4 раза |

|степени |Г. Более чем в 10 раз |

|активности ХГ? |Д. В 5-10 раз |

| | |

| | |

|17. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ |А. В 1,5 раз |

|превышает |Б. В 2 раза |

|верхнюю границу нормы при средней |В. В 4-5 раз |

|степени |Г. В 5-10 раз |

|активности ХГ? |Д. Более 10 раз |

|Какой из показателей не характерен |А. Гипергаммаглобулинемия |

|для |Б. Гипер- и дисиммуноглобулинемия |

|мезенхимально - воспалительного |В. Повышение уровня АЛТ, АСТ |

|синдрома при |Г. Повышение показателей тимоловой |

|ХГ? |пробы |

| |Д.Увеличение СОЭ |

| | |

| | |

| | |

|Какой из нижеперечисленных |А. СРБ |

|показателей не |Б. Серомукоид |

|характеризует мезенхимально - |В. Появление ревматоидного фактора |

|воспалительный |Г. Увеличение щелочной фосфатазы |

|синдром при ХГ? |Д. Антитела к субклеточным факторам |

| |гепатоцита |

|Какой из нижеперечисленных |А. Повышение уровня конъюгированного |

|показателей крови |билирубина |

|не характерен для синдрома холестаза?|Б. Повышение уровня щелочной |

| |фосфатазы |

| |В. Повышение уровня холестерина |

| |Г. Гипоальбуминемия |

| |Д. Повышение уровня |

| |гаммаглутамилтранспептидазы |

Решите изложенные задачи.

1. У больного К., 40 лет, выявлены клинические и морфологические данные,

свидетельствующие о ХАГ. Предложите примерную схему опроса и

обследования с целью выявления этиологического фактора заболевания.

2. У больного М., злоупотреблявшего алкоголем, выявлены клинико-

биохимические данные (гепатомегалия, массивный цитолиз, холестаз,

желтуха), расцененные как ХАГ. В связи с этим назначена терапия

кортикостероидами. На фоне проводимого лечения в стационаре через 3

недели исчезли клинические проявления заболевания. Каково ваше мнение об

обоснованности диагноза, тактике ведения больного?

3. Больной Н., 34 лет, обратился с жалобами на слабость, диспептические

явления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза - 2

года назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При обследовании

выявлена небольшая гепатомегалия, 2-кратное повышение активности АСТ.

Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен НВ антиген.

Выскажите обоснованное предположение о диагнозе.

Эталоны ответов задач:1.При изучении анамнеза обратить внимание на

наличие желтушной формы вирусного гепатита. 2. Для выявления возможности

перенесения безжелтушной формы ХГ следует расспросить о контакте с больным

ХГ, переливаниях крови, частых инъекциях, профессиональных факторах

заражения. 3. Выяснить частоту и количество употребляемого алкоголя, так

как при алкогольном поражении печени может быть типичная клинико-

патологическая картина ХАГ. 4. Следует также помнить, что некоторые

медикаменты (альфаметилдопа, изониазид, метотрексат и др.,) могут явиться

причиной поражения печени. 5. Следует провести исследование на

носительство НВ антигена, определить активность ГГТП-маркера алкогольных

поражений печени.

. Указанные симптомы, связь их с приемом больших доз алкоголя позволяют

думать об остром алкогольном гепатите, о чем свидетельствует быстрая

положительная динамика, обусловленная неприменением кортикостероидов, а

прекращением употребления алкоголя. В такой ситуации кортикостероидная

терапия не только не показана, но и противопоказана.

. Имеется обоснованное мнение (Шерлок) о том, что применение

кортикостероидов при алкогольных поражениях печени достоверно повышает

риск летальных исходов.

. Наиболее предположительны ХПГ и ХАГ с небольшой активностью. Для

уточнения диагноза требуется наблюдение. В случае отсутствия

прогрессирования симптоматики в течение 6 месяцев значительно вырастает

вероятность ХПГ. Окончательное диагностическое суждение - после

проведения пункционной биопсии печени.

Страницы: 1, 2, 3