портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным
процессом.
Для ХГ характерно сочетание воспалительно - клеточной инфильтрации и
различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные
инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и
антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.
Различают очаговый (фокальный (“пятнистый”, “молевидный”)), и обширный,
сливной (“мостовидный”, мультилобулярный) некрозы. Последний
характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани
печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления”
(макрофагов) и клеточного детрита.
Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата - важный метод
диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии
процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в
печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между
врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.
В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров
соответствующих вирусов.
При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg,
HBsAg, HBV - DNA, DNA-p (фермент ДНК - полимераза) и анти - HBc IgM; в
ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита - HBсAg. В фазу интеграции в
крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, а в печени, в
цитоплазме гепатоцита - HBsAg.
При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов -
(HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в
высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени - антиген
HDV (методом иммунофлюорисценции).
При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом
иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-
LKM.
Основным антигеном - мишенью при HBV инфекции является HBсAg.
Присутствие в ткани печени HBsAg - признак хронизации болезни, а HBсAg -
фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и
выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной
лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия -
появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg.
Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих
случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV - DNA, HBsAg, анти
HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.
Лечение хронических гепатитов.
При лечении ХГ необходимо принимать во внимание:
1. Активность патологического процесса (умеренная, средняя, высокая степень
активности).
2. Этиологию ХГ (хронический вирусный гепатит В, С, D, алкогольный,
токсический и неизвестной этиологии).
При вирусном ХГ В необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции,
суперинфицирование вирусом гепатита дельта.
3. Течение заболевания и предшествующую терапию.
4. Сопутствующие заболевания.
В первую очередь необходимо назначение всем больным ХГ комплекса
лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов
пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию
очагов хронической инфекции, исключение профессиональных и бытовых
вредностей.
Эта базисная терапия является ведущей при неактивном хроническом
гепатите и нередко даёт положительный результат и при наличии активности.
Диета при ХГ должна быть полноценной, содержащей 100 - 120 г. белков, 80
- 100 г. жиров, 400 - 500 г. углеводов.
Режим. Физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный
режим показан при ХГ с высокой активностью и выраженными проявлениями
болезни. Щадящий постельный режим показан больным с ХГ с минимальной и
умеренной активности. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции,
активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.
В базисной терапии больных ХГ применяют лечебные меры, направленные на
нормализацию процессов гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза, в
первую очередь в верхних отделах кишечника. С этой целью назначают
невсасывающиеся и не обладающие гепатотоксическим свойством средства:
канамицин моносульфат 0,5 Х 4 раза в день, стрептомицин сульфат по 0,25 Х
4раза в день, левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или
фталазол по 1 г. 4 раза в день. Интестопан противопоказан при ХГ со
значительным нарушением функции печени.
Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза,
обычно проводят 2 - 3 курса лечения одним из антибактериальных средств
продолжительностью 5 - 7 дней с последующей его сменой. Предложена
следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4
раза в день, с 6 по 10 день - фталазол или сульгин, с 9 - 11 дня по 13 - 15
день - бактисубтил по 1 - 2 к. 3 раза в сутки.
Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных
кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение
состояния больных на фоне данного лечения.
После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты:
лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 - 45
дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к
антибактериальной терапии.
Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие
желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат
трифермент, пепсин - панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их
назначают в больших дозах, до 8 - 10 таблеток в сутки, постепенно снижая
дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 -
3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные
орошения отваром ромашки, мяты 2 - 3 раза в неделю (3 - 4 процедуры на курс
лечения).
Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200
- 400 тыс. ед. 3 - 5 дней ежедневно). Внутрь - энтеродез по 5,0 Х 1 - 2
раза в день в течение 2 - 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 - 50 мл. 1 - 2
раза в день.
Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и
диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в
течение 1 - 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности
патологического процесса, сопутствующие заболевания.
При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения -
применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует
образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными
клетками.
Для лечения в основном используют ( ИФ (родгерон А, реаферон,
веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов - возбудителей ХГ
(HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность
процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические
особенности гепатита.
Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ - в фазе
репликации. Рекомендуют обычно 3 - 6 млн. ед. рекомбинантного ( ИФ подкожно
или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 - 10 млн.
ед. 1 раз в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на
поддерживающие дозы: 3 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 - 12 месяцев.
Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия,
гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло-
тромбоцитопения; поздними - импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена
или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.
Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено
сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит
интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 -
3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 - 12
недель чередуя его с ( ИФ в дозе 1 - 1,5 млн. ед. внутримышечно или
подкожно, курс 1 - 4 мес., интервал - 4 - 24 недели.
Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно.
Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку
его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие
положительных морфологических сдвигов в печени.
Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить.
При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет
оснований для их назначений при HCV.
Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без
признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6
месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к
прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических
тестов, 5 - 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных
некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 - 40 мг/сут.
Если в течение 3 - 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют
назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по
сравнению с монотерапией.
Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее - иммунносупрессивная терапия.
Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом
исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические
проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха,
эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель
повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное
её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного
( глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 - 2
месяцев.
Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики):
выраженная портальная гипертензия с отёчно - асцитическим синдромом,
тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно -
общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков
(лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109/л).
Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с
азатиоприном или 6 - меркаптопурином.
Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению
азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная
суточная доза преднизолона - 30 - 40 мг, снижают её постепенно по мере
купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз
и ( глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за
4 - 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза
преднизолона - 10 - 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 - 3 лет
после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон
постепенно отменяют в течение 6 - 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в
неделю.
При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне
уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до
15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят
комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.
Схемы комбинированного лечения.
I. Азатиоприн подключают после 1 - 2 месячного лечения преднизолоном по 30
- 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 - 20 мг/сут. назначают азатиоприн
в суточной дозе 50 - 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы
преднизолона - 5 - 10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут.
II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.
1 неделя - преднизолон по 30 мг/сут.
2 неделя - преднизолон по 20 мг/сут.
3 неделя - преднизолон по 15 мг/сут.
С 5 недели - поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём
протяжении лечения по 50 мг/сут.
Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в
течение 1 - 2 лет после достижения стойкой клинико - морфологической
ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также
корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только
в условиях стационара.
Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена
гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также
максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев
эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.
Показания к госпитализации:
1. Больные с ХАГ через каждые 2 - 3 г. в специализированные ГЭО.
2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим
исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости,
снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в
биохимических анализах крови.
3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха,
системные проявления, повышение активности аминотрансфераз,
Страницы: 1, 2, 3
|