полости носа является оптимальным исследованием. Все пациенты с

персистирующим аллергическим ринитом нуждаются в осмотре полости носа.

Передняя риноскопия с применением рефлектора и зеркала имеет ограниченную

информативность. Назальная эндоскопия, обычно проводимая врачом-

специалистом, является более информативным методом исследования.

ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Диагноз аллергического ринита базируется на:

• Типичном анамнезе развития аллергических симптомов.

• Наличии аллергических симптомов, характерных для «чихающих и с

водянистыми выделениями».

• Диагностических тестах.

- Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических

заболеваний, направлены на определение свободного или связанного с клетками

IgE. Диагностика аллергии улучшилась благодаря стандартизации аллергенов,

что позволило создать качественные диагностические вакцины для большинства

ингаляционных аллергенов.

- Кожные пробы с реакцией гиперчувствительности немедленного типа

широко используются для выявления lgE-зависимых аллергических реакций. Они

считаются главным диагностичеким орудием в области аллергологии. Если пробы

правильно выполнены, они являются подтверждающим доказательством наличия

специфической аллергии. Так как существует много сложностей в постановке

кожных проб и интерпретации, рекомендуется их проведение специально

подготовленными профессионалами.

- Определение аллерген-специфического IgE в сыворотке крови является

важным и сходным по значению с кожным тестом.

- Назальные провокационные пробы с аллергенами используются в научных

исследованиях и в меньшей мере в клинической практике. Они могут быть

полезными, особенно при диагностике профессионального ринита.

• Методы диагностики, которые дают изображение, обычно не являются

обязательными.

Диагностика астмы

• Выявление сопутствующей астмы может быть сложным в связи с

нестойкостью симптомов заболевания и обратимостью обструкции дыхательных

путей (спонтанной или при применении лечения).

• Практические рекомендации по распознаванию и диагностике астмы

опубликованы в «Глобальной инициативе по астме» (GINA) и предлагаются

инициативой ARIA.

• Определение функционального состояния лёгких и подтверждение

обратимости обструкции дыхательных путей являются важными ступенями

диагностики астмы.

Рис. 2: Клиническая оценка и классификация ринитов

|Чиханье |преимущественно |редко или отутствует |

|Ринорея |пароксизмальное |густая слизь, больше |

| |передние и задние |сзади |

|зуд |водянистые выделения | |

|заложенность |да |нет |

|носа дневной |различной степени |часто сильная |

|ритм |ухудшение на протяжении |постоянныесимптомы днём|

| |дня, улучшение ночью |и ночью, могут |

|конъюнктивит |отмечается часто |усиливаться ночью |

ЛЕЧЕНИЕ

Слизистая носа и бронхов во многом сходна.

Лечение аллергических ринитов включает:

• избежание аллергенов:

- большинство исследований посвящено изучению влияния элиминации

аллергенов на симптомы астмы и всего в нескольких исследованиях изучали

влияние такой элиминации на симптомы ринита. Единственное вмешательство

может быть недостаточным для достижения контроля над симптомами ринита или

астмы

- однако избежание влияния аллергенов, включая клещей домашней пыли,

должно быть неотъемлемой частью лечебной стратегии

- требуется больше данных, чтобы полностью оценить значение элиминации

аллергенов

• Медикаментозные средства (фармакологическое лечение)

• Специфическая иммунотерапия

• Образование пациентов

• Хирургическое вмешательство может применяться как дополнительная мера

у немногих тщательно отобранных пациентов

Эти рекомендации обеспечивают стратегию, сочетающую лечение

заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с учётом эффективности и

безопасности.

Наблюдение в динамике необходимо пациентам с персистирующим и

тяжёлым интермиттирующим ринитом.

Рис. 3. Терапевтический выбор

РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Рекомендации, основанные на доказательствах

Базируются на результатах рандомизированных контролируемых

исследований, проведённых в соответствии с предыдущей классификацией

ринитов:

• сезонный (САР);

• круглогодичный аллергический ринит (КАР).

Основой рекомендаций является:

• А: рекомендации базируются на рандомизированных контролируемых

исследованиях или мета-анализе

• Д: рекомендации базируются на клиническом опыте экспертов.

|Тактика |Сезонный |Круглогодичный |

| |Взрослые |Дети |Взрослые |Дети |

|Пероральные HI -антигистаминные препараты |А |А |А |А |

|Интраназальные HI -антигистаминные препараты |А |А |А |А |

|Интраназальные кортикостероиды |А |А |А |А |

|Интраназальные кромоны |А |А |А | |

|Антилейкотриены |А | | | |

|Подкожная СИТ |А |А |А |А |

|Сублингвальная СИТ |А |А |А | |

|Назальная СИТ |А |А |А | |

|Избежание аллергенов |Д |Д |Д |Д |

СИТ: специфическая иммунотерапия.

Для сублингвальной и внутриназальной СИТ рекомендуется лечение только

очень высокими дозами.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ

Препараты характеризуются непродолжительностью действия после

прекращения их применения. Поэтому при персистирующем течении заболевания

требуется поддерживающая терапия.

При продолжительном лечении тахифилаксия обычно не наблюдается.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения ринита, в

большинстве случаев назначаются или интраназально, или перорально.

Некоторые исследования сравнивали относительную эффективность этих

препаратов, среди которых наиболее эффективными оказались - интраназальные

кортикостероиды. Однако выбор лечения зависит также от многих других

критериев.

Применение альтернативных методов терапии (таких как гомеопатия,

фитотерапия, акупунктура) при лечении ринитов увеличивается. Существует

необходимость в неотложном проведении больших, рандомизированных,

контролируемых клинических исследований альтернативных методов терапии

аллергических заболеваний и ринитов. Научные и клинические доказательства

эффективности этих методов терапии отсутствуют.

Внутримышечные инъекции глюкокортикостероидов обычно не

рекомендуются из-за возможного развития системных побочных эффектов.

Интраназальные инъекции глюкокортикостероидов обычно не

рекомендуются из-за возможного развития тяжёлых побочных эффектов.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

|Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов |

| |Чихание|Ринорея |Заложенно|Зуд в |Симптомы со|

| | | |сть носа |носу |стороны |

| | | | | |глаз |

|Н1-антигистаминые | | | | | |

|препараты | | | | | |

|пероральные |++ |++ |+ | |++ |

| | | | |+++ | |

|интраназальные |++ |++ |+ |++ |0 |

|интраокулярные |0 |0 |0 |0 |+++ |

|Кортикостероиды | | | | | |

|интраназальные |+++ |+++ |+++ |++ |++ |

|Кремоны | | | | | |

|интраназальные |+ |+ |+ |+ |0 |

|интраокулярные |0 |0 |0 |0 |++ |

|Деконгестанты | | | | | |

|интраназальные |0 |0 |++++ |0 |0 |

|пероральные |0 |0 |+ |0 |0 |

|Антихолинергические |0 |++ |0 |0 |0 |

|средства | | | | | |

|Антилейкотриены |0 |+ |++ |0 |++ |

СЛОВАРЬ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНИТОВ

|Название/ |Генерическо|Механизм |Побочные действия |Комментарии |

|также |е название |действия | | |

|известны как| | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

|Пероральные |2-я |-блокада |2-я генерация |-новая генерация |

|Н1-антигиста|генерация |Н1-ре |-отсутствует |оральных |

|-минные |Цетиризин |цепторов |седативный эффект у|Н1-антигиста-минных|

|препараты |Эбастин |-некоторая |большинства |препаратов |

| |Фексофенади|антиаллергич|препаратов |предпочтительна |

| |н Лоратадин|еская |-отсутствует |благодаря |

| |Мизоластин |активность |антихолинергический|благоприятному |

| |Акривастин |-препараты |эффект -отсутствует|соотношению |

| |Азелаетин |новой |кар-диотоксичность |эффективность/безоп|

| |Новые |генерации |-акривастин имеет |асность и |

| |препараты |могут |седативный эффект |фармакокинети-чески|

| |Деслоратади|применяться |-оральный азеластин|м свойствам |

| |н |один раз в |может вызвать |-быстрое начало |

| |Левоцетириз|день -не |сонливость и |действия (< 1 часа)|

| |ин 1-я |развивается |горький привкус 1-я|относительно |

| |генерация |тахифилаксия|генерация обычно |назальных и глазных|

| |Хлорфенирам| |седативный эффект |симптомов |

| |ин | |-и/или |-незначительное |

| |Клемастин | |антихолинергический|влияние на |

| |Гидроксизин| |эффект |заложенность носа |

| |Кетотифен | | |-необходимо |

| |Меквитазин | | |избегать |

| |Оксатомид | | |кардиотоксических |

| |Другие | | |препаратов |

| |Кардиотокси| | | |

| |ческие | | | |

| |Астемизол | | | |

| |Терфенадин | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

| | | | | |

Страницы: 1, 2, 3, 4