диабета. В протоках поджелудочной железы больных обнаруживаются кальцынаты и
диффузный фиброз железы без воспалительных процессов.При этом виде
заболевания отмечается низкая секреция инсулина и глюкагона и синдром
нарушения всасывания.Второй вариант панкреатического диабета называют
протеиндеффицитным(ямайским).Он обусловлен низким содержанием в диете белка и
насыщенных жиров и характеризуется абсолютным дефицитом инсулина и
отсутствием кетоза.
Панкреатогенный диабет обусловлен избыточным поступлением железа в организм и
его отложением в поджелудочной железе(Зефирова Г.С.,1991).
Наконец, больных, у которых нарушение гомеостаза глюкозы удается выявить
только с помощью глюкозотолерантного теста, относят к группе нарушения
толерантности к глюкозе,харазующиеся следующими критериями:
1.Концентрация глюкозы натощак должно быть ниже тех значений, которые
расцениваются как диабет, то есть уровень глюкозы в сыворотке венозной крови
не более 7,8ммоль/л, в венозной цельной и капиллярной крови не более
6,7ммоль/л.
2.Уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи должен находиться
между нормальными значениями и цифрами характерными для СД, а именно в
сыворотке венозной крови 7,8-11,1ммоль/л, в цельной венозной крови 6,7-
10,0ммоль/л(Балаболкин М.И.,1991)
1.1.2 ЭТИОЛОГИЯ.
До сих пор не удалось обнаружить единого причинного фактора, который
лежал бы в основе этиологии спонтанного диабета. На самом деле накап-
ливается все больше данных, свидетельствующих о том, что диабет пред-
ставляет собой гетерогенную группу расстройств с различной этиологией.
Основными идентифицированными факторами являются наследствен-
ность, аутоиммунные процессы, вирусные инфекции и питание
(Craighsid J.F. et all., 1978).
ГЕНЕТИКА.
Уже давно был установлен семейный характер диабета. Больших популя-
ционных исследованиях было обнаружено, что распространенность забо-
леваний среди родственников больных диабетом в 4-10 раз превышает
таковую среди лиц контрольной группы (Felig P. Et all, 1985). Первые ука-
зания на наследственный характер диабета относится к XVII веку. Пер-
вую гипотезу о наследственном характере болезни сформулировал
Wegeli (1896). Однако интенсивное изучение наследственного характера
сахарного диабета началось только в 20-30-х годах нашего столетия, а к
60-м годам было доказано, что основным этиологическим фактором этого
заболевания является генетический. Доказательства его наследственной
обусловленности заключались в преобладании частоты семейных форм
над распространенностью сахарного диабета в популяции и преобладании
частоты конкордантности среди монозиготных близнецов по сравнению
с дизиготными (Зефирова Г.С., 1991).
В 1974 году J.Nerup с соавторами, A.G.Gudworth и I.C.Woodrow обнару-
жили ассоциацию В - локуса лейкоцитарных антигенов гистосовместимо-
сти с сахарным диабетом 1 типа и отсутствие ее у больных инсулинонеза-висимым
сахарным диабетом II типа. Данные авторов свидетельствовали
о том, что распространенность HLA - антигена В8 составляла среди боль-
ных сахарным диабетом 1 типа 49%, а среди здоровых 31%, а HLA В15 -
21 и 10% соответственно (Васюкова Е.А. и соав., 1981). Дальнейшее иссле-
дования позволили установить преобладание у больных СД 1 типа и дру-
гих HLA антигенов, имеющих отношение к D4 и DR - локусам. Так у боль-
ных инсулинозависимым диабетом с большей частотой по сравнению с
контрольной группой здоровых выявлялись HLA антигены - Dw3, DRw3,
Dw4, DRw4. Наличие у обследуемых гаплотипов В8 или В15 увеличивало
риск заболеваемости диабетом в 2-3 раза, В8 и В15 одновременно - при-
близительно в 10 раз. Присутствие гаплотипов Dw3/DRw3 увеличивало
относительный риск в 3,7 раз, а Dw4/DRw4 - в 4,9 раз, а Dw3/DRw4 - в 9,4 раза
(Виденкова Е.Ф. и соав., 1988).
Что касается роли в патогенезе сахарного диабета, то различные аллели
HLA сами по себе могут и не определять предрасположенности к заболе-
ванию, а находится в неравновесной связи с другими генами, имеющими
более непосредственное отношение к подверженности этому заболеванию.
Связь систем HLA со специфическими генами, определяющими имунный
ответ, могла бы сводить роль диабетического генотипа к созданию воз-
можности взаимодействия вируса (см. далее) со специфическими антиге-
нами на мембране B клеток (Craighead J.E., 1978).
Сравнительное исследование характера наследования инсулинозависи-
мого и инсулинонезависимого дали дополнительные доказательства гене-
тической гетерогенности сахарного диабета (Fajans S.S. et all, 1978). Есть
данные, что у лиц женского пола с инсулинонезависимостью заболевание
наследуется по аутосомно-доминантному типу: 1) почти у половины жен-
щин обнаруживается вертикальная передача заболевания в трех поколе-
ниях; 2) у 85% больных родители страдают диабетом; 3) диабет встреча-
ется у половины сибсов. В отличие от этого у больных диабетом 1 типа
наследуемость в трех поколениях, заболевание у родителей или сибсов
встречаются менее чем в 10% случаев.
Несомненно, что в основе сахарного диабета II типа лежит генетическая
предрасположенность. Однако генетический маркер его до сих пор не об-
наружен, хотя имеются данные о локализации генов диабета II типа в 11
хромосоме. Основным провоцирующим фактором в этом случае является
ожирение (Lesli R.D. et all, 1987).
Характер наследования сахарного диабета 1 и II типов не совсем ясен.
Обсуждается вопрос о полегенном наследовании, где генетические факто-
ры (полигения) и экзогенные (экзогения) взаимосвязаны и принимают
участие в проявлении заболевания. К генетическим должны присоедини-ться
определенные факторы окружающей среды (реализаторы заболева-
ния), чтобы полигенно детерминированные признаки или предрасполо-
женность к болезни осуществилась.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ДРУГИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
Высокий показатель дискордантности (50%) диабета у однояйцовых пар
близнецов, когда у пробандов диабет развивается в возрасте до 40 лет,
указывает на существующую роль негенетических (т.е. приобретенных)
факторов в этиологии диабета 1 типа. Особый интерес из потенциальных
средовых причин представляют вирусные инфекции. Указания на вирус-
ную этиологию сахарного диабета дают гистологические и эпидемиологи-
ческие исследования, а также в самое последнее время - прямые наблюде-
ния за передачей диабетом от человека эксперементальным животным
(Craighead J.E., 1978).
Гистологическая картина островков у умерших от сахарного диабета 1 ти-
па характеризуется инфильтрацией мононуклеарами, особенно лимфаци-
тами, и дегенерацией островковых клеток. Такая воспалительная реак-ция,
называемая инсулитом, соответсвует представлению о вирусном или
аутоиммунном процессе. Дальнейшим косвенным доказательством вирус-
ной этиологии являются сезонные колебания частоты развития диабета
1 типа, максимально осенью и зимой и минимально весной или ранним
летом.
Что касается отдельных вирусов, то в качестве возможных этиологичес-
ких агентов назывались вирусы эпидемического паратита, краснухи и ви-
руса Коксаки. В многочисленных описаниях отдельных случаев диабета,
была отмечена временная связь с раннее перенесенным паратитом. Даль-
нейшие исследования показали, что вирусы паратита и Коксаки (В3 и В4)
способны к репликации в культуре В - клеток поджелудочной железы че-
ловека. Кроме того, повторный пассаж вируса Коксаки В4 в культурах
мышинных В - клеток позволил выделить диабетогенную линию, которая
при введении интактным мышам вызывала гипергликемию (Yoon J.W. et
all, 1979).
Хотя приведенные данные удовлетворяют постулатам Коха, оставляют
нерешенным вопрос о том, почему диабет 1 типа развивается менее чем у
0,5% населения, тогда как признаки инфицированности вируса Коксаки
В4 встречается почти у половины населения. Существует возможность, что В -
тропные варианты вируса вызывают клинически выраженное за-
болевание очень редко. Инокуляция вируса энцефаломиокартита мышам
вызывает инсулит и гипергликемию только в случаях соответствующей
генетической предрасположенности, определяемой одним рецессивным
геном или более (Craighead J.E., 1978). Таким образом, как свидетельст-
вуют результаты обследований близнецов, вероятность деструкции В -
клеток могут определять как наследственные факторы, так и вирусная
инфекция.
АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ.
На возможность значения аутоиммунного процесса (Nerup J. et all, 1978) в
развитии диабета указывают ряд данных: 1) присутствие в островках под-
желудочной железы у больных со свежим диабетом 1 типа инфильтратов,
состоящих из мононуклиарных клеток (инсулит); 2) давно известная кли-
ническая связь между диабетом и аутоиммунными эндокринопатиями (бо-
лезнь Аддисона, множественная эндокринная недостаточность - синдром
Шмидта); 3) связь между диабетом и главным комплексом гистосовмести-
мости (HLA). Многочисленные наблюдения могут указывать на то, что антитела к
островковым клеткам опосредуют эффекты токсических для
В - клеток веществ или просто отражают повреждения В - клеток.
У некоторых больных с синдромом тяжелого инсулинорезистентного диа-
бета и гиперпегминтации наблюдаются еще одна очень редкая форма
аутоиммунности, при которой присутствие в крови антитела к инсулино-
вым рецепторам припятствует связыванию гормона с его рецепторами на
клетках - мишенях.
ОЖИРЕНИЕ И ПИТАНИЕ.
В отличие от инсулинозависимого диабета 1 типа, при котором потенци-
альными этиологическими факторами могут служить вирусы и аутоим-
мунные процессы, при диабете II типа главным приобретенным факто-
ром, участвующим в патогенезе заболевания является ожирение. Ожире-
нием страдают 80% и более больных диабетом II типа. Кроме того, у туч-
ных лиц наблюдаются повышенная распространенность сахарным диабе-
та, зависящая от продолжительности, а не степени ожирения. Механизм,
с помощью которого ожирение предрасполагает к развитию сахарным ди-
абетом, тесно связан с инсулинорезистентностью, сопровождающей избы-
точную прибавку массы тела. Так, генетически предрасположенных лиц
с ограниченной способностью секретировать инсулин развитие ожирения
создает такие потребности в гармоне, которые превышают секреторную
способность В - клеток, в результате чего развивается сахарный диабет.
В качестве обобщения можно представить следующие схемы описываю-
щие этиологические процессы при сахарном диабете 1 типа:
Генетическая Факторы Ауто-
Поврежде-
предрасположенность + внешней среды иммунная ние и
(HLA - сцепленная) (вирусная инфекция) реакция гибель
В - клеток
При сахарном диабете II типа:
Генетическая Дефицит инсулина Абсолютный или
предрасположенность или инсулинорези- относительный де-
(HLA - несцепленная) стентность фицит
инсулина
+
Ожирение Инсулинорезистентность
1.1.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Эпидемиология сахарного диабета изучает недостаточно. В настоящее
время распространенность сахарного диабета в мире колеблется в преде-
лах от 2 до 3%. Заболеваемость сахарным диабетом у детей и подростков
колеблется от 0,1 до 0,3%. С учетом недиагностированных форм распрост-
раненность его в отдельных странах достигает более 6%. В настоящее
время на земном шаре сахарным диабетом страдает более 60 млн.человек
(ВОЗ, 1985). Однако массовые обследования показали, что на каждый слу-
чай явного сахарного диабета приходится один больной с не выявленной
формой заболевания. Кроме этого, примерно 3% населения имеет генети-
чески обусловленный предиабет (Потемкин В.В., 1978). Заболеваемость
сахарным диабетом неуклонно возрастает. За последние 10-15 лет во всех
странах мира число этих больных увеличилось в двое. По мнению Коми-
тета экспертов по сахарному диабету при ВОЗ «диабет и его сосудистые
осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохране-
ния». В экономически развитых странах сахарный диабет стал не только
медицинской, но и социальной проблемой.
Основными причинами, которые определяют увеличение заболеваемости
сахарным диабетом, является увеличение числа лиц с наследственно обус-
ловленным предрасположением к сахарному диабету в результате резкого
уменьшения смертности новорожденных, родившихся от родителей боль-
ных сахарным диабетом; заместительное лечение, продлевающее жизнь
больных; увеличение длительности жизни населения; увеличение распро-
страненности ожирения; учащения хронических сердечно-сосудистых за-
болеваний; ранее выявление заболевания методами активной диспансери-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|