Значение иммунологических факторов бесплодия

ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ.

Бесплодие в браке - важная медико-социальная проблема. В настоящее

время каждая десятая супружеская пара является бесплодной. Брак считается

бесплодным, если супруги живут половой жизнью без применения контрацептивов

в течение 2-х лет. До недавнего времени для всех культур прошлого было

характерно убеждение, что в бесплодии в браке повинна женщина. В настоящее

время установлено, что фертильность (плодовитость) семьи зависит в равной

мере от репродуктивного потенциала как женщины, так и мужчины.

На практике чаще всего в бездетности повинна семейная пара вследствие

перенесенных супругами воспалительных заболеваний органов половой сферы.

Установлено, что 75% бесплодия в браке обусловлено хроническими

воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими

(трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки,

кишечная палочка), хламидиями, гарднереллами, а также плохо леченными

венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции).

Ранее считалось, что бесплодие, зависящее от иммунологических причин,

составляет 5% от всех случаев бездетности в семье. Как правило, это

связывали с наличием антиспермального иммунитета, местным конфликтом,

обусловленным антителами к сперматозоидам. При этом антителам к яйцеклетке,

в частности к ее прозрачной зоне, внимания практически не уделяли. В

последние полтора десятилетия было установлено, что в редких случаях

инфертильность связана с повышенной степенью гистосовместимости супругов по

антигенам HLA, то есть в данном случае имеет значение иммуногенетический

компонент. В самое последнее время было доказано, что при наличии у

супругов хронического воспалительного процесса, кроме нарушений функций

эндокринной системы, которые часто сопровождают хроническое воспаление

гениталиев, в патогенезе бесплодия существенная роль принадлежит иммунным

реакциям системного и местного характера. Их нарушение обусловлено поломкой

эндокринно-иммунных регуляций, что в результате приводит к развитию

вторичного иммунодефицита (ВИД), усугубляющего бесплодие. Возникает

порочный круг: воспаление, нарушение эндокринно-иммунных регуляций,

вторичный иммунодефицит.

Таким образом, на данном этапе развития иммунологии доказано, что

бесплодие в браке может зависеть от следующих причин, обусловленных

иммунологическими факторами: 1) вторичный иммунодефицит; 2) антиспермальный

(и, вообще, антигаметный) иммунный конфликт; 3) повышенная степень

гистосовместимости между супругами. 1. Вторичный иммунодефицит как один из

факторов риска бездетности в семье.

Вторичный иммунодефицит (ВИД) может сопровождать бесплодие,

проявляющееся привычным невынашиванием плода (выкидыши в 1-м триместре)

либо отсутствием зачатия. В первом случае ВИД возникает на фоне

воспалительных заболеваний детородных органов и, почти как правило,

дисфункции яичников у женщины; во втором - чаще всего на фоне

воспалительных заболеваний гениталиев у мужа. Последнее на практике почти

как правило связано с хроническим неспецифическим простатитом, приводящем к

патоспермии, и далее, к инфертильности (см. соответствующее метод.

пособие). При обращении бездетной пары к врачу-клиническому иммунологу

необходимо провести обследование мужчины, женщины и в целом супружеской

пары.

Обследование женщины проводится вне беременности и имеет целью

выяснить следующее: 1. Подробный анамнез (отметить возраст наступления

месячных); 2. График базальной температуры в течение 3-х циклов; 3. АД в

течение 2-3-х недель; 4. Наличие токсоплазматических антител; 5.

Концентрацию сахара в крови; 6. Результаты гормонального исследования (17-

КС, ОКС, эстрогены - на7-й, 14-й, 21-й день цикла, как альтернатива -

кольпоцитограмма); 7. Метросальпингография; 8. Обзорный снимок матки и

придатков матки; 9. Ультразвуковое исследование матки и придатков.

Обследование мужчины заключается в проведении спермограммы (анализ

эякулята) с целью выявления степени патоспермии.

Обследование супружеской пары включает: 1. Бактериологический анализ

биологических сред. Для женщины - мазок выделений для выявления трихомонад;

посев влагалищных выделений и цервикальной слизи для выявления банальной

микрофлоры, урео- и микоплазм; соскоб слизистой шейки матки и уретры - для

выявления хламидий и гарднерелл. Для мужчины - мазок выделений из уретры,

посев спермы и сока простаты; для выявления хламидий и гарднерелл - соскоб

слизистой уретры. 2. Проведение иммунограммы. Правило: Женщине детородного

возраста иммунограмма проводится либо в середине первой фазы цикла, либо не

менее чем за 4-5 дней до начала очередных месячных. 3. Определение группы

крови и резус-фактора. 4. Типирование по антигенам гистосовместимости

системы HLA.

Первое, что необходимо предпринять после проведения исследований - в

случае патоспермии, выявленной у бесплодного супруга - направить его на

дальнейшее обследование и лечение к сексопатологу (урологу, андрологу). На

практике в процессе сбора анамнеза и анализа результатов исследования

клинический иммунолог еще до результатов ИГ может составить четкое

представление о том, сопровождается ли бесплодие женщины вторичным

иммунодефицитом либо могут иметь место только некоторые изменения иммунных

реакций в результате воспалительного процесса. Следует помнить, что диагноз

ВИД обязательно должен быть подкреплен соответственными жалобами больного

(больной), которые укладываются в СПУ - синдром повышенной утомляемости.

Этой группе больных также присущи клинические признаки ВИД, характерные для

инфекционного синдрома.

Параллельное обследование мужа и жены методами бактериологического

анализа для клинического иммунолога имеет особую важность в связи с тем,

что, во-первых, это дает возможность уточнить причину привычного

невынашивания плода либо отсутствия зачатия вследствие поражения органов

репродукции воспалительным процессом; во вторых, более точно определить

характер и степень ВИД (например, хламидиозная инфекция является

иммунозависимой в связи с ее иммуносупрессивным действием), в третьих,

более адекватно осуществить иммунокоррекцию и иммуностимулирующую терапию.

Результаты иммунограммы, наряду с данными анамнеза (наличие

клинических признаков иммунодефицита либо их отсутствие), позволяют решить,

можно ли данной женщине, страдающей привычным невынашиванием плода (в

равной мере - отсутствием зачатия), либо данному мужчине, страдающим

бесплодием на фоне хронического простатита, поставить диагноз вторичного

иммунодефицита.

Следует помнить, что незначительное (на 10-15%) снижение числа

Тхелперов вообще характерно в настоящее время для жителей нашего региона;

естественно, что при этом будет несколько смещаться влево

иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Кроме того, умеренное повышение количества

Влимфоцитов (ЕАС-РОК) всегда ассоциируется с недавно перенесенным

воспалительным заболеванием.

Обычно при наличии ВИД у женщин с полиэтиологической причиной

выкидышей в ранние сроки беременности для ИГ характерны те же признаки, что

и при наличии ВИД у больных хроническим неспецифическим простатитом мужчин

(см. соотв. метод. пособие): 1) существенное снижение числа Т-хелперов; 2)

значительное уменьшение ИРИ; 3) достоверное повышение количества В-

лимфоцитов. При отсутствии зачатия количество В-лимфоцитов может находиться

в пределах нормы, но часто наблюдается снижение абсолютного количества

Тлимфоцитов в целом. Отмечаются также изменения числа регуляторных клеток,

чаще в сторону уменьшения.

Изменениям в ИГ, как правило, сопутствует дисфункция яичников с

нарушением соотношения эстрогены/гестогены. Коррекция ВИД приводит к

восстановлению взаиморегулирующих механизмов между эндокринной и иммунной

системой, вследствие чего уменьшается число так называемых "яичниковых"

выкидышей, то есть выкидышей в ранние сроки беременности (в первые 12

недель).

С целью иммунокоррегирующих мероприятий проводится энтеросорбция.

Применяются иммуномодуляторы растительного происхождения (адаптогены):

настой либо экстракт женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, солодки; -

стимуляторы неспецифической резистентности организма, известные как

биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, плазмол, пелоидодистиллят,

сыворотка Филатова, биосед, торфот, солкосерил. Неспецифическими

иммуностимуляторами являются также пентоксил иметилурацил, оказывающие

противовоспалительное действие путем активации лейкопоэза и фагоцитарных

реакций. С целью восстановления регуляторных механизмов между эндокринной и

иммунной системой, как основы нормального функционирования всех звеньев

иммунитета, назначают эпиталамин, который регулирует показатели

иммунограммы (см. метод. пособие "ВИД при хроническом простатите").

Эффективным и экономически выгодным при воспалительных заболеваниях органов

женской половой сферы является применение импульсного переменного

магнитного поля (ПеМП) в малых частотах (см. вышеуказанное метод. пособие).

Специфические стимуляторы иммунитета - препараты тимуса, а также

миелопид (В-активин) назначаются лишь в том случае, если у больного

(больной) имеются выраженные признаки (клинические и лабораторные) ВИД.

Существует несколько правил, которые должен помнить врач-клинический

иммунолог при обследовании и лечении бесплодной пары: 1. Специфическую

иммунизацию аутовакциной или активную иммунизацию (напр. гоновакциной)

проводить только после проведенной иммунокоррекции во избежание извращенной

иммунной реакции; 2. ИГ женщине детородного возраста проводиться только в

середине 1-й фазы либо не менее чем за 4 дня до очередных месячных; 3.

Контрольная ИГ проводится ранее, чем через 2 мес. после лечения, так как

клиническое улучшение опережает коррекцию иммунитета.

Местный иммунный конфликт, обусловленный антиспермальным иммунитетом.

Традиционно иммунозависимым бесплодием считается бесплодие, в основе

которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагалось, что он должен

иметь место у тех 10-15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия

установить не удается, т.е. у пар с так называемым или

бесплодием. Действительно, у 5% этих супружеских пар

выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки,

эякуляте и в сыворотке крови.

Обследуя супругов с предполагаемым бесплодием,

широкие круги врачей, занятых практической гинекологией, меньше внимания

уделяли значению антител к прозрачной зоне (ПЗ) яйцеклетки. Между тем

антительный процесс, направленный к антигенам ПЗ, как и антиспермальный

иммунитет, также является причиной бесплодия в семье, которая, по всей

вероятности, встречается с такой же частотой. Правда, исследование антител

к ПЗ чрезвычайно затруднено из-за сложности получения яйцеклеток. Это

является основной причиной узости изучения данного вопроса. АСАТ

формируются на экспрессированные и/или сорбированные антигены (Аг)

сперматозоидов (СП).

На поверхности СП обнаружены Аг групп крови АВО, хотя есть мнение,

что они сорбируются СП из семенной плазмы. Это же касается и эритроцитарных

Аг систем Rh, MNS и P. Также на СП человека обнаружены HLA-Аг I и II

классов, которые с помощью моноклональных Ат выявляются более чем на 50%

клеток. Возможно, они тоже в какой-то мере сорбируются из семенной плазмы.

Факт наличия на СП этих Аг доказывает, что они могут сенсибилизировать

женщину к Аг гистосовместимости системы HLA (важность этого факта будет

подчеркнута в 3).

На ранних стадиях сперматогенеза на СП экспрессирован также Аг F-9

(так называемый тератомный). Он также выявляется у эмбриона. Причиной

привычных выкидышей может быть реагирование спермагглютининов с F-9, что

также подтверждает его связь с ГКГ. Важное значение имеет антиген скафферин

- SCA. Он сорбируется СП из семенных пузырьков, обволакивает и защищает их

от факторов местного иммунитета в женском половом тракте. Это происходит

благодаря тому, что SCA сходен с Аг цервикальной слизи и внутриматочной

среды, он обеспечивает беспрепятственную миграцию СП по половым путям

женщины и оплодотворение яйцеклетки.

Важно также то, что на СП в передней части акросомы экспрессирован Аг

MA-I, к которому на яйцеклетке в ЗП есть рецептор. При капацитации

(проникновении СП в яйцеклетку) этот рецептор связывается с Аг MA-I и

наступает оплодотворение. Важно отметить, что развивать антиспермальный

аутоиммунитет и, в результате, бесплодие, могут также антигены самой

семенной плазмы, в которой их обнаружено больше 30 (только ей присущи 10) и

которые изменяются под влиянием микробных антигенов при воспалительных

заболеваниях гениталиев мужчины. Огромное значение имеет тот факт, что

семенная плазма в норме обладает иммуносупрессивными свойствами и содержит

ингибиторы компонентов комплемента. Это предотвращает индукцию в женском

половом тракте антител против чужеродных клеток - сперматозоидов мужчины. У

женщин АСАТ вырабатываются в процессе продолжительной семейной жизни; из-за

наличия микротравм в половых путях женщина подвергается постоянной

иммунизации. Те антитела, которые циркулируют в крови, называются ,

а те, которые остаются в шейке матки - .

Материальный субстрат АСАТ и их функциональные особенности.

У мужчин местные аутоАСАТ определяются в семенной плазме. Они

представлены классами Ig G, Ig A, Ig E. Крупные молекулы Ig M отсутствуют,

т.к. из крови в семенную плазму не диффундируют, хотя встречаются в 25%

активных сывороток. Эти иммуноглобулины приводят к мужской стерильности

вследствие прямого действия на СП либо в кооперации с клеточными факторами

(напр. АЗКОЦ и усиление фагоцитарной активности макрофагов в репродуктивных

путях). Ig G проявляют свои агглютинационные свойства в семенной плазме,

если их титр превышает 1:32. При титре 1:64 сперматозоиды склеиваются в

эякуляте (АСАТ цервикальной слизи агглютинируют СП

). У некоторых субъектов спермагглютинины прочно

фиксируются на СП и поэтому их трудно определить в обычном серологическом

тесте. Они выявляются в этом случае в тесте непрямой иммунофлюоресценции с

помощью моноклональных антител. У женщины АСАТ, кроме цервикальной слизи,

могут быть в жидкости фаллопиевых труб и в эндометрии. Спермагглютинины по

своему действию малоспецифичны, феномен спермагглютинации можно наблюдать у

девственниц, а также при примеси разнообразных микробных антигенов. Более

специфичными являются спермиммобилизины и спермцитотоксины. Эти антитела в

цервикальной слизи относятся к классу Ig M и Ig G и работают в присутствии

комплемента. Если они синтезированы локально, то являются Ig G и Ig A и

могут работать без комплемента. Как уже отмечалось выше, эти антитела

иммобилизируют СП (то ли с помощью комплемента, то ли без него), устраняя

их продвижение через шеечный канал, а также угнетают капацитацию.

Иммунодиагностика. Разработка методов исследования АСАТ дала возможность

диагностировать нарушения фертильности и прогнозировать результаты лечения.

При отсутствии какой-либо иной видимой причины бесплодия определение

местного антиспермального конфликта является свидетельством

иммунозависимого бесплодия. Существуют качественные и количественные тесты

определения иммунозависимого бесплодия. Все они проводятся в день овуляции,

это их главное условие. К качественным тестам относится тест контакта

спермы и цервикальной слизи (ТКСЦС), который объединил в себе изучение: а)

способности к пенетрации СП и б) к ним цервикальной слизи.

Производится ТКСЦС в день овуляции следующим образом: капля секрета шейки

матки наносится на предметное стекло, рядом - капля свежеполученного

эякулята. Материал накрывается покровным стеклом, на которое следует слегка

надавить, чтобы капли соединились. Затем препарат инкубируется I час во

влажной камере при 37 С. В норме СП пенетрируют в секрет шейки матки. Учет

реакции производят путем подсчета в 2-х полях зрения (п/з) на границе двух

сред числа СП, проникших в эндоцервикальную слизь. Результаты теста могут

быть следующими: а) отличный ТКСЦС: в 2-х п/з более 25 активно-подвижных

СП; феномен качания наблюдается менее чем у 25% из них; б)

удовлетворительный: в 2-х п/з более 15 активно-подвижных СП; в) плохой: в 2-

х п/з меньше 15 активно-подвижных СП; г) отрицательный: пенетрация СП

отсутствует, ни в одном п/з их нет; д) сомнительный: при 10-15 СП в п/з

феномен качания наблюдается более чем у 25% из них. Последнее

обстоятельство свидетельствует о наличии АСАТ и требует постановки

количественных иммунологических тестов. При плохом и отрицательном

результате врач-иммунолог обязан направить донора спермы к андрологу

(сперматологу, сексопатологу) для обследования в связи с вероятной

патоспермией. Количественные иммунологические тесты определения АСАТ

требуют специальной подготовки, поэтому в данном метод. пособии лишь кратко

изложена методическая часть. Сейчас для иммунодиагностики бесплодия в

лабораториях на местах применяют тест спермагглютинации и

спермиммобилизации (в последнем, фактически, работают и спермоцитотоксины).

1. Микроагглютинационный тест Фриберга (ТФ). Проводится в день овуляции.

Как уже отмечалось, спермагглютинины мало специфичны. Для повышения

специфичности метода он был усовершенствован путем использования контролей,

а также разведения биологических сред - крови, эякулята, цервикальной

слизи, что позволило более точно диагностировать иммунозависимое бесплодие

и осуществлять контроль в динамике. В качестве контролей используются

указанные биологические среды фертильной супружеской пары.

На практике чрезвычайно важно проводить перекрестные пробы между

биологическими средами бесплодных и фертильных субъектов, т.к. наличие в

цервикальной слизи АСАТ к сперме донора-контроля свидетельствует о

сенсибилизации женщины к СП и других мужчин, а не только партнсра. Такой

широкий спектр АСАТ наблюдается у проституток.

Реакция считается положительной с сывороткой крови в титре 1:32, с

секретом шейки матки - 1:16, с семенной плазмой, как уже указывалось, в

титре 1:64. В семенной плазме склеивание происходит , а в

цервикальной слизи - чаще . Спермагглютинины работают

без комплемента. 2. Спермиммобилизирующий тест Изоджима (СИТ). Ставится в

день овуляции. Для постановки СИТ используются свежеполученные цервикальная

слизь, эякулят, сыворотка крови обследуемых (для определения , т.е.

сывороточных, спермиммобилизинов). В реакции используются в качестве

контролей иммунная к СП человеческая сыворотка (ИЧС), с которой в

присутствии комплемента в течение I часа инкубации при 37 С происходит

иммобилизация 90% спермиев, а также нормальная человеческая сыворотка

(НЧС), инактивированная 30 мин при 56 С. Исследуемые сыворотки крови мужа и

жены также инактивируются. Комплементом служит сыворотка морской свинки.

Условием постановки опыта является нормальная сперма, т.е. когда в I мл

содержится не менее 40 млн СП, а их подвижность превышает 70%. При

отсутствии этого условия, что будет замечено врачом еще при проведении

ТКСЦС, возникает подозрение на наличие у обследуемого мужчины патоспермии.

Такого больного необходимо направить к андрологу (урологу, сперматологу,

сексопатологу). Учет реакции проводится по числу подвижных СП после

экспозиции с исследуемой сывороткой, плазмой эякулята и эндоцервикальной

слизью. Показатель спермиммобилизации после соотношения контроля с опытом

будет положительным, если он больше 2,0.

Аутоиммунитет к женским половым клеткам.

Существует мнение, что аутоантитела к ПЗ даже в невысоких титрах

являются причиной привычного невынашивания плода. Таким образом, женский

антигаметный аутоиммунитет может быть причиной как отсутствия зачатия, так

и бесплодия в браке в результате привычных выкидышей. На практике такой

патогенез бесплодия можно заподозрить тогда, когда невозможно выяснить его

причину известными методами, а иммунная система женщины , по

своему профилю, к формированию аутоиммунных реакций (HLA-ДRЗ, В8 - как один

из факторов риска; наличие ВИД, неподдающегося корректировке из-за

активности IR-гена). Иммунокоррекция. План лечения зависит от

иммунопатогенеза АСАТ, однако в любом случае арсенал терапевтических

средств немногочислен. В случае АСАТ у женщины мероприятия сводятся к

следующему: 1. предотвращение поступления спермы во влагалище, т.е.

кондомотерапия (coitus c презервативом) в течении 3-4 мес; 2. освобождение

организма от различных вредных примесей (шлаки, соли тяжелых металлов,

иммунные комплексы) с помощью энтеросорбентов (см. метод. пособие ), а также капельного вливания растворов (гемодез,

полиглюкин и т.п.) ; 3. десенсибилизирующая терапия; 4. в случае наличия

- УФО крови Только повторные курсы лечения могут привести к

положительному результату. Аутоиммунный процесс к гаметам (аутоАт к СП у

мужчин и к ПЗ у женщин) трудно поддастся лечению. В данном случае

необходимо прибегнуть к иммуносупрессивной терапии, как это описано в

вышеуказанном пособии, а также патогенетической. Прием

глюкокортикостероидов в качестве иммунодепрессантов необходимо

контролировать гормонограммой. Иммунореабилитация. Для врача важно добиться

исчезновения АСАТ при обследовании в динамике. Однако достоверным признаком

иммунореабилитации является беременность. Иммунопрофилактика. Самый

действенный способ - повсеместное активное половое воспитание подростков с

объяснением угрозы бесплодия вследствие нравственного разложения;

пропаганда гигиены интимных отношений.