«Деятельность земского врача может принести полную и существенную пользу

только при обширном знакомстве его со всеми сторонами народной жизни: он

должен быть знаком с условиями местности своего участка, с гигиенической

обстановкой местных жителей. Только при таком всестороннем знакомстве с

народной жизнью ему сделаются вполне ясны причины многих болезней,

господствующих в той или другой местности; только при этом условии земский

врач будет не случайным врачевателем случайных недугов, а истинным врачом-

гигиенистом». В постановлениях ряда врачебных съездов проводилась мысль,

что задача углубленного исследования местности 'и проведения санитарных

мероприятий 'невыполнима для врача-лечебника. Участники земских врачебных

съездов единодушно настаивали на особом институте санитарных врачей и

устанавливали даже число их: один губернский и по одному на уезд. Земские

врачи В. О. Португалов (Вятская, Пермская губернии) и Ю. Б. Укке (Самарская

губерния) разработали и опубликовали программы санитарных исследований я

гигиенической деятельности врачей.

Первым земским санитарным врачом в России явился И. И. Моллесон. Прибыв в

1871 г. в Пермь для лечебной работы в Пермской губернской земской больнице,

он предложил провести санитарное обследование губернии. Министерство далеко

не сраву разрешило ввести новую, до того 'не существовавшую должность

санитарного врача в земстве. Однако' первый земский санитарный врач пробыл

на этой работе в Перми всего 1 год 7 дней: в результате конфликта с

председателем земской управы И. И. Моллесон вынужден был оставить работу.

Лишь позднее в земствах вновь .появились санитарные врачи. И. И. Моллесон в

дальнейшем работал в Тамбовскою Калужском и других земствах.

Немного позднее оформилось санитарное дело в Мо-оковокой губернии, но

зато оно укоренилось здесь более прочно и получило наибольшее развитие.

Развитие санитарного дела, как и медицины в целом, в Московской губернии

тесно связано с именем Е. А. Осипова, руководившего Московской земской

медицинской организацией в течение 22 лет. Разработанный им в 1874—1875 гг.

план исходил из тесного сочетания лечебной помощи и правильной ее

регистрации; последняя и должна была явиться основой последующего

углубленного изучения

заболеваемости населения ,и ее изменений. Е. А. Осипов и другие

организаторы земской медицины мыслили санитарное направление не в отрыве от

лечебного дела, а в непосредственной связи с ним. Предпосылкой развития и

закрепления санитарного дела они считали создание лечебной сети и

правильное ее функционирование: разделение каждого уезда на врачебные

участки радиусом 15—17 верст, 'создание на каждом участке благоустроенной

лечебницы на 5—15 коек, в том числе для рожениц. Примером этого и явилась в

первую очередь земская медицина Московской губернии.

В ближайшей связи с земской санитарной организацией Московской губернии

находилась санитарная организация Петербургского ведомства. Руководителем

ее с 1884 г. в течение 30 лет был И. А. Дмитриев.

В Херсонском земстве с 1886 г. работало 7 санитарных врачей — один

губернский и 6 по уездам. В числе тих в разные 'годы были видные санитарные

врачи М. 'С. Уваров, Н. И, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев и др. В Курской

губернии земским 'медико-санитарным делом в течение многих лет руководил В.

И. Долженков, санитарные исследования проводил А. И. Acceeв.

В различных земствах санитарное дело было организовано по-разному. Были

земства, где санитарная организация фактически отсутствовала или

создавалась временно в связи с эпидемиями. В некоторых земствах санитарное

дело было представлено только в губернском центре, но совершенно не было

представлено в уездах. В наиболее полном виде земская санитарная

организация включала следующие звенья: а) губернский санитарный совет —

коллегиальный орган из земских гласных и врачей; б) губернское санитарное

бюро—исполнительный орган совета, являвшийся санитарным отделом губернской

земской управы, во главе с врачом; в) санитарные врачи — по одному на уезд

(они именовались губернскими, так как подчинялись губернскому санитарному

бюро и большей частью находились не на уездном, а на губернском земском

бюджете); г) врач-статистик при губернском санитарном бюро; врач,

руководивший оспопрививанием, и иногда несколько эпидемиологов; Д) уездные

санитарные советы, по составу аналогичные губернским; е) участковые

санитарные советы при врачебных участках (фактически они были развиты слабо

вследствие административных затруднений и недостатков в людях на местах);

ж) санитарные попечительств; имевшие назначением привлечение общественной

самодеятельности, также встречавшие большие затруднения в своей работе.

В такой форме санитарные организации существовал] в Московском,

Херсонском и Петербургском земствах Несколько менее развиты они были в

Екатеринославской, Харьковской, Пермской, Саратовской, Нижегородской,

Воронежской губерниях. Санитарные организации -создавались медленно, с

большими препятствиями, а в некоторых губерниях оставались значительно

суженными до самого конца существования земства.

Как правило, санитарно-профилактическая работа вызывала наибольшую

подозрительность и встречала препятствия со стороны властей. В период

реакции после первой русской революции ряд земств отчасти по требованию

губернаторов, отчасти по собственной инициативе ликвидировал свои

санитарные организации и уволил санитарных врачей. Предлогом послужило то,

что большая часть санитарных врачей была так или иначе связана с

общественными выступлениями в период революции, а выводы из санитарных

исследований, проводившихся этими врачами, неизменно носили

«неблагонадежный» характер. Лишь позднее угроза эпидемий заставила вновь

восстановить ряд санитарных организаций.

К 1913 г., но материалам Всероссийской гигиенической выставки в

Петербурге (3. Г. Френкель), в России было всего около 250 земских

санитарных врачей.

Характер санитарной деятельности в земствах существенно отличался от

положения за рубежом. Там санитарные органы были непосредственно связаны с

органами государства, с полицейской и судебной медициной, с одной стороны,

и с лабораториями (гигиеническими, химико-бактериологическими) — с другой.

Земские санитарные учреждения в России являлись в первую очередь

общественными органами, противостоявшими бюрократическим; санитарные врачи

были общественными деятелями. Большинство их не только не пользовалось

поддержкой и помощью правительства, но было на положении подозрительных и

«неблагонадежных». Что касается лабораторий, то в системе земской

санитарной организации они играли ничтожную роль, а на протяжении

длительного периода существования земских учреждений и вовсе отсутствовали.

Сначала санитарный врач в земстве, как правило, выделялся из участковых

врачей. Он брал на себя (часто по собственной инициативе) в дополнение к

основным лечебным еще ряд организационных функций. Сюда входило: 1)

составление к очередным земским собраниям отчетов о состоянии медицинского

дела в уезде и сто ближайших задачах или подготовка материалов для этих

отчетов; 2) медико-статистическая обработка данных о заболеваемости в уезде

и обращении населения за медицинской помощью; 3) разработка вопросов о

строительстве новых лечебных учреждений, оборудовании их и т. п.

Одновременно с этим перед земствами весьма часто вставали вопросы борьбы с

эпидемиями. Необходимо было собирать и обрабатывать сведения о движении

эпидемий, заболеваемости инфекционными болезнями, строительстве заразных

бараков.

Этими двумя областями (общие организационные и эпидемиологические

вопросы) и определялось по преимуществу содержание деятельности будущих

санитарных врачей. Такая зачаточная санитарная деятельность являлась скорее

вспомогательной в отношении лечебной, чем в прямом смысле слова санитарной.

Первые санитарные врачи в земстве явились прежде всего организаторами

земского медицинского дела. Такое положение в значительной степени

сохранилось и позднее, когда уже возникли санитарные советы (или комиссии),

санитарные бюро и другие санитарные органы. В 1910 г. Д. Н. Жбанков,

подводя итоги развития земских санитарных организаций, дал сводку программ

или инструкций, 'по которым строилась деятельность санитарных бюро в разных

губерниях. Он определял задачи санитарных органов следующим образом: 1)

санитарное бюро 'при губернской управе есть исполнительный орган по всем

(!) врачебно-санитарным делам, входящим в круг ведения губернского земства;

2) санитарное бюро составляет все обзоры и доклады по врачебно-санитарной

части в губернии; 3) санитарное бюро организует съезды врачей... и т. п.

Совершенно' очевидно, что все эти функции были не специально санитарными, а

обще-медицинскими и организационными. Даже в тех случаях,

когда речь шла о собственно санитарных задачах, отношение к «им

санитарного бюро выражалось в формах прямого руководства и

ответственности, а как «участие» в них. В то же время в отношении 'работы

межуездных участков, носившей чисто лечебный характер, роль бюро

определялась как «заведование межуездными участками» и т. п.

Выполняя общеорганизационные функции, в значительной мере по вопросам

лечебного дела, земские санитарные врачи не имели возможности приобрести

квалификацию подлинно санитарных врачей. В земских медицинских

организациях гигиенических и бактериологических лабораторий или совсем не

было, или они имелись в совершенно недостаточном количестве и были

неудовлетворительно оборудованы.

В связи с этим к концу существования земства в санитарной организации

возник «спор пера и пробирки»: должен ли земский, а равно и городской

санитарный врач оставаться по преимуществу организатором-общественником,

владея из области собственно санитарной деятельности только санитарной

статистикой; или же для него в связи с изменившимися условиями наступило

время вооружиться новыми знаниями в области гигиенической науки и

бактериологии, овладеть лабораторными навыками?

Особый характер этот спор принял в области борьбы с эпидемиями. Быстрые

успехи микробиологии (в XIX веке ее чаще именовали бактериологией),

следовавшие одно за другим открытия новых возбудителей инфекционных

болезней и предохранительных прививок против них привели, как нередко

бывало в истории медицины, к одностороннему преувеличению одних методов и

игнорированию других. Прививки стали рассматриваться многими как

единственное средство против всех инфекционных болезней. Характерным

примером являлся туберкулин, предложенный Робертом Кохом как верное

средство ликвидации туберкулеза. Это направление нашло поддержку у

правительств и в реакционных общественных кругах ряда европейских стран. В

прививках, дезинфекции и других лабораторно-технических мероприятиях они

увидели сравнительно дешевое средство, которое можно было, ссылаясь на

научные авторитеты, противопоставить социально-гигиеническим требованиям,

более дорогим и политически опасным для привилегированных слоев. По этим же

соображениям за бактериологию и открываемые ею перспективы готовы были

ухватиться реакционные крути в России. Наоборот, прогрессивные общественные

деятели отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий в области

гигиены жилищ, питания, охраны труда и были противниками одностороннего

увлечения бактериологическими лабораторными методами. Основа спора была не

столько научной, сколько общественно-политической. Это в значительной мере

объясняет ту страстность, с какой велась борьба между представителями обоих

направлений.

Характерным в этом отношении являлось выступление Ф. Ф. Эрисмана еще на

II Пироговском съезде в 1887 г. В большой речи «Значение бактериологии для

современной гигиены» Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Первые крупные успехи

бактериологии действовали на медиков опьяняющим образом, заставили 'их

отождествлять гигиену с бактериологией и придавать преувеличенное значение

для гигиены многим наблюдениям и экспериментальным работам только потому,

что они носили бактериологическую кличку»... «Прямо возмутительно, когда

люди, не имеющие за душой 'ничего, кроме коротенького курса какой-нибудь

бактериологической лаборатории, берутся решать с плеча самые сложные

вопросы Гигиены, относятся свысока ко всему, что. не микрококк или

бацилла...». «Гигиениста не интересует бактериология сама по' себе; он

пользуется ею лишь как одним из способов исследования, лишь как средством

для разрешения известных вопросов... Бактериология имеет для гигиены лишь

значение вспомогательной науки.., для нас она представляет полезное в

известных случаях орудие, но не больше» .

Критикуя Роберта Коха и Карла Флюгге как главных представителей

бактериологического направления, Ф. Ф. Эрисман говорил: «...Меры, состоящие

главным образом 'в санитарном улучшении местных условий, выкидываются

легкомысленно (я не нахожу другого, слова) за борт, ради какой-то

бессмысленной «ловли занятых» и ради дезинфекции холерных извержений, на

которых, по мнению бактериологов-фанатиков, должно сосредоточиваться

внимание санитарного персонала в борьбе с названной болезнью! Ради такой

фантасмагории отрицается польза санитарной статистики — единственной

рациональной основы наших общественных санитарных мероприятий».

Борьба противоположных течений в русской общественной медицине и гигиене

развернулась с особой остротой позднее, к концу дореволюционного 'периода.

Оценивая эту борьбу в настоящее время, спустя полвека, мы видим, что у

обеих сторон были отдельные травильные положения и одновременно заблуждения

в результате одностороннего подхода и преувеличения роли одних моментов за

счет других. Сторонники «пера» были правы, уделяя основное внимание

общественно-организационным вопросам и санитарно-статистическим

исследованиям. Но они недооценивали роль лаборатории для развития гигиены,

не понимали, что русскому санитарному врачу необходимо было приобрести

новые, специфические для него знания и навыки: в дополнение к традиционным

методам работы русских общественных врачей — медико-топографическим

описаниям и статистическим исследованиям. Сторонники «пробирки» правильно

требовали создания лабораторий при санитарных органах и считали, что

усложнение задач выдвигает требование диференциации и специализации, что

санитарный врач должен овладеть гигиеническими и бактериологическими

методами исследования. Но они были неправы, недооценивая значение наследия

предыдущего этапа отечественной гигиены.

«Спор пера и пробирки» был неразрешим в условиях царского строя. В

советской гигиене и санитарии нет борьбы этих двух течений: в ней

органически сочетаются общественная направленность и современное

техническое вооружение, ценные прогрессивные традиции прошлого и новые

формы работы в соответствии с запросами развиающейся санитарной

деятельности и советского здравоохранения в целом.

Из многочисленных инфекционных болезней, имевших распространение в России

во второй половине XIX и начале XX века, одно из первых мест 'занимала

холера. Холерные эпидемии многократно повторялись и уносили значительное

-количество жертв. В 1871—1872 гг., по весьма неполным официальным данным,

от холеры погибло около 22'5000 человек. В эпидемию 1892 г. умер 300 821

человек, что составляло половину заболевших холерой. Нелепые распоряжения

полиции вызывали панику и крайнее озлобление населения. 1892 г.

ознаменовался «холерными бунтами», от которых пострадало немало врачей.

Трагические события имели место на Каспийском море в связи с тем, что

администрация задержала в карантине десятки судов, вследствие чего от

голода и болезней погибло много пассажиров. События эти позднее ярко

запечатлел В. Г. Короленко. Специально борьбе с холерой был посвящен

чрезвычайный Пироговский съезд 1905 г., а также ряд всероссийских и местных

совещаний. Широко были распространены и другие заразные болезни. В 1894 г.,

по неполным официальным данным, от оспы, скарлатины, дифтерии, кори, тифов

и дизентерии умерло 550 500 человек 2. Смерть от инфекционных болезней

составляла в разные годы 30—40 % общей смертности.

Проведение земскими медико-санитарными организациями систематических

мероприятий против распространения эпидемий чрезвычайно затруднялось, а

часто сводилось на нет действиями властей. Особенно мешали рациональной

борьбе с эпидемиями административные «санитарно-исполнительные комиссии»,

создававшиеся на основании правил от II августа 1903 г. и последующих

разъяснений и дополнений к ним. Комиссии эти, обладавшие чрезвычайными

полномочиями и действовавшие полицейскими методами, совершенно не считались

с деятельностью постоянных местных санитарных органов, внося этим хаос в

санитарную и противоэпидемическую работу.

Из болезней эндемического характера широкое распространение получила

малярия, особенно в Среднем и Южном Поволжье, Закавказье и Средней Азии.

Медико-топографические описания, отчеты земских санитарных органов

содержали многих данных о «перемежающихся лихорадках», «болотных

лихорадках» и просто «лихорадках», что в большинстве случаев фактически

означало малярию. Железнодорожное строительство во второй половине XIX

века, связанное с обширными земляными работами в болотистых местностях,

развитие торфоразработок, строительство и расширение курортов, в частности

на Черном, Азовском и Каспийском морях, передвижение больших масс населения

из одних районов страны в другие в связи с промышленным ее развитием — все

это вызвало широкое распространение малярии по всей стране. Правительство

не уделяло серьезного внимания этой опасности и оставалось глухо к

многочисленным представлениям и ходатайствам земских медицинских органов и

Пироговских съездов. Именно в связи с вопросом о малярии IX Пироговский

съезд (1904), как уже упоминалось, принял решение не возбуждать перед

правительственными инстанциями новых ходатайств, ввиду их

безрезультатности, и ограничиться принципиальными постановлениями. За 2

года до 'этого, в 1902 г., на VIII Пироговском съезде при травлении

Пироговского общества была образована 'постоянная комиссия по изучению

'малярии в России. Председателем ее был Г. Н. Габричевский. На средства

Пироговского общества без правительственной помощи комиссия организовала

экспедиции для изучения малярии на Закавказскую железную дорогу, в

Воронежскую губернию, па Черноморское и Каспийское побережье Кавказа и в

другие места. Члены комиссии посетили также Италию для ознакомления с

мероприятиями, проводимыми по борьбе с широко распространенной там

эндемической малярией'. Комиссия углубленно изучала эпидемиологию малярии,

тогда еще недостаточно известную, разрабатывала как лечебные, так и

профилактические 'мероприятия, в частности, профилактику хинином, изучала

биологию комаров. Большой заслугой комиссии и в первую очередь ее

председателя Г. Н. Габричевского являлось опровержение «водной теории» и

окончательное установление роли комаров анофелес в распространении малярии.

Комиссией было издано несколько выпусков трудов, а также разработаны

популярные материалы для распространения сведений о малярии среди

населения, переводившиеся на грузинский, армянский и другие языки.

Преемником Г. Н. Габричевского по изучению малярии и борьбе с ней явился Е.

И. Марциновский, впоследствии виднейший советский маляриолог.

Работы ряда земских, а затем городских и фабрично-заводских врачей

показали широкое распространение туберкулеза 'в России и непосредственную

связь его с условиями 'быта и труда. На VII Пироговском съезде 1 (Казань,

1899) в докладе В. Д. Шервинского был поставлен вопрос о необходимости

объединения разрозненных сведений, имевшихся о туберкулезе в России, и

дальнейшего систематического его изучения. В докладе предусматривалась

единая статистика туберкулеза, своевременное лечение больных,

предупредительные меры 1 санитарного порядка; последние делились на общие —

для всего населения и специальные — для особых категорий: фабрично-

заводских рабочих, ремесленников, жителей каморочных помещений и ночлежных

домов, школьников; предусматривалось также распространение среди

населения знаний о туберкулезе. На VIII съезде (1902) была образована

постоянная комиссия но' туберкулезу под председательством В. Д. Шервинского

с 1907 г. его сменил В. А. Воробьев. Комиссия разработала номенклатуру

туберкулеза, основные требования к устройству туберкулезных санаториев,

приютов, амбулаторий, изучала связь туберкулеза с профессиональной

заболеваемостью. Вместе с Русским обществом охранения народного здравия

Пироговское общество явилось инициатором образования Всероссийской лиги

борьбы с туберкулезом. Активным деятелем Пироговской комиссии по борьбе с

туберкулезом и одновременно секретарем Лиги борьбы с туберкулезом явился с

1912 г. врач-большевик 3. П. Соловьев.

В дореволюционной России были широко распространены венерические болезни. В

частности, бытовой сифилис на селе изучался и описывался рядом земских

врачей (Н. С. Сперанский, Н. И. Тезяков и др.).

Список использованной литературы:

1. П.Е. Заблудовский, Медицина в России в период капитализма.

Развитие гигиены. Вопросы общественной медицины. Медгиз, 1955г.

2. Т.С. Сорокина. История медицины. 2-е издание, переработанное и

дополненное. Москва, 1994 год.

3. Канцельбоген А.Г. Общественная и земская медицина в 60-80-е годы

19 века. Клиническая медицина, №7, 1988 год.

4. Каневский Л.О. И.И. Моллесон – первый русский санитарный врач.

Гигиена и санитария, 1947, №5

Страницы: 1, 2, 3