Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

|Пол - мужской |Группа крови - А(II) Rh(+) пол. |

|Дата и час поступления в клинику: |Вес - 69 кг. |

|26.02.98, 20 00 | |

Фамилия, имя, отчество - Петрушкин Петр Иванович.

Возраст - 74 года. Национальность - русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Пенсионер.

Диагноз: а) предварительный - острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

Клинический диагноз:

1) основной - хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,

бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения - гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

ЖАЛОБЫ

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в

правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом

пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в

эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие - удовлетворительное. Похудание - незначительное. Общей

слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент

курации нормальная.

2. КОЖА

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах

конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила -

достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней

интенсивности - обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества

слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного

сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) - с

потерей сознания.

Боли в грудной клетке - сильные, острые, колющего или сжимающего

характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация - в области сердца

с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень

часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном

напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном

пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит - средний, насыщаемость - нормальная. За сутки выпивает около

2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не

жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в

животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была

сильная тошнота и рвота.

Боли в животе - см. главную жалобу.

Стул - регулярный, оформленный, цвет - несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное,

небольшими порциями. Моча - прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Потенция утрачена.

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память - ослабленная. Часто

бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами

тахикардии - 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение

- понижено, пользуется очками. Слух - ослаблен в обеих ушах. Обоняние и

вкус - без изменений.

ANAMNESIS MORBI

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал

острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную

область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они

были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к

врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния

обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен

в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое

отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный

болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной

инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента.

Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела

возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

Таким образом, заболевание:

по началу - острое;

по течению - прогрессирующее;

по патогенезу - обострение хронического.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был

здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

Жилищные условия в настоящее время - удовлетворительные. Материальное

обеспечение - неудовлетворительное. Питание - регулярное. Трудовая жизнь:

пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Перенесенные заболевания - язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда,

аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного

периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального

давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

Травмы - ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной

войны. Операции: аппендэктомия.

Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания

крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным

препаратам не наблюдается.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в

малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с

инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной

болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента - удовлетворительное. Сознание

ясное. Положение больного - активное. В контакт вступает легко. Температура

тела - 36,7 0С. Вес - 69 кг. Рост - 166 см. Выражение лица - обычное.

2. ПОКРОВЫ ТЕЛА

Цвет кожи - нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается

иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный

рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также

имеются рубцы вследствие ранения.

Кожа - обычной влажности, эластичность - в пределах возрастной нормы.

Волосы седые, редкие

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки - местные, в обеих нижних конечностях.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию,

безболезненны.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила -

удовлетворительная. Тонус мышц - нормальный.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не

выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах

удовлетворительный.

Голова - обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа

- 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные.

Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.

Шея - короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка

отрицательный.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки - нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания -

смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных

движений - 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная

экспираторная одышка.

При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и

поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании -

99 см, при глубоком вдохе - 101 см, при полном выдохе - 97 см.

Перкуссия легких:

1). Топографическая перкуссия:

4. высота стояния верхушек легких спереди - 5 см от середины ключицы;

5. высота стояния верхушек легких сзади - на 1 см выше остистого отростка

VII шейного позвонка;

6. ширина полей Кренига - 7 см;

7. нижние границы легких - см. табл. 1.

Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.

|Топографические линии |Правое легкое |Левое легкое |

|Linea paravertebralis |VII межреберье |-- |

|Linea medioclavicularis |VII ребро |-- |

|Linea axillaris anterior |VIII ребро |VIII ребро |

|Linea axillaris media |IX ребро |IX ребро |

|Linea axillaris posterior|X ребро |X ребро |

|Linea scapularis |XI ребро |XI ребро |

|Linea paravertebralis |остистый отросток |остистый отросток |

| |XII грудного позвонка |XII грудного позвонка|

2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей

поверхностью легких.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью

легких.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Артерии не извитые, мягкие. Пульс - 72 удара в минуту, симметричный,

умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой,

тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не

изменен.

Артериальное давление - 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное

давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что говорит о

стойком повышении артериального давления.

Заметно некоторое расширение вен нижних конечностей.

При осмотре области сердца сердечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно верхушечный толчок расположен в V межреберье на уровне левой

среднеключичной линии, толчок усиленный.

При перкуссии сердца определяются границы его абсолютной и относительной

тупости (табл. 2).

Таблица 2. Границы абсолютной и относительной тупости сердца пациента.

|Граница |Относительная тупость |Абсолютная тупость |

|Правая |По правому краю грудины |На 1 см левее левого |

| | |краю грудины |

|Левая |По левой среднеключичной|На 2 см кнутри от |

| |линии |левой среднеключичной|

| | |линии |

|Верхняя |На уровне III ребра |На уровне IV |

| | |межреберья |

Аускультация сердца: тоны сердца равномерно ослаблены во всех точках

аускультации. Ритм - правильный.

Функциональные пробы: Штанге - 18 с., Собразе - 20 с.

6. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы имеют обычный цвет. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ,

щек, твердого и мягкого неба - влажная, розового цвета.

Зубы:

|8 7 6 5 4+ 3 2 (1|1 2 3 (4) 5 (6) 7|

|) | 8 |

|8 7 6 5 (4) 3 (2)|1 2 3 (4) 5 6+ 7о|

| 1 | 8 |

Условные обозначения:

“х” - зуб отсутствует;

“4о” - кариозный зуб;

“7+” - зуб пломбированный;

(3) - коронка;

(3,4,5) - мост.

Язык - умеренно обложен белым налетом; сосочки выражены. Зев - обычной

окраски, миндалины - обычной величины.

Форма живота - обычная. Окраска кожи - обычная. В правой паховой области

расположен рубец. Эпигастральный угол близок к прямому. Живот симметричен,

участвует в акте дыхания, хотя наблюдается некоторое щажение области

правого подреберья.

При поверхностной пальпации живота определяется болезненность и некоторое

напряжение передней брюшной стенки в области правого подреберья, особенно в

Страницы: 1, 2