| |безопасности этиотропной терапии |

| |ХГС у лиц: |

| |-с аутоиммунными нарушениями; |

| |-с тяжелыми сопутствующими |

| |заболе-ваниями; |

| |-с микст-гепатитами (B и D); |

| |-у ВИЧ-инфицированных. |

|Цирроз печени |Цирроз печени |

|Длительная монотерапия ИФН при условии |Изучение эффективности |

|сохранения положительного биохимического |комбинированной терапии а-ИФН с |

|ответа во время лечения. |рибавирином. |

|УДХК в случаях развития холестаза. | |

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени

основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение

или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые

обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции

нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности

болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом

процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме

большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков

обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы

более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты

у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период

обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры

(сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и

поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять

около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и

животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки),

а углеводов - 400- 500 г/сутки.

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка

уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости

(портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза

существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е).

Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в

витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке

индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза

печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно

данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими

гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов

при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время

установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического

гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с

парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как

самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его

развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием

аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и

белков, специфических для печени). Злоупотребление алкоголем

рассматривается как возможная причина острого гепатита, жировой дистрофии

печени и цирроза печени. Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если

и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии

хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно

отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать

развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию

патологического процесса в печени.

Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с

проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое

"носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические

изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около

70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с

инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и

более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В

недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как

хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с

самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса,

сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет

трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в

гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с

прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит.

Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной

терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст-

инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение

наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.

В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров

отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для

С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и

морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры

вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или

несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной

инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного

больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со

злоупотреблением алкоголем или наркотиками).

При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими

признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом

важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения

такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков,

ограничение медикаментов.

В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных

диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой

сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами.

Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние).

Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая

наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым

вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни

интерферона.

Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет

интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и

рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон

А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее

труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а

наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства.

Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между

человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами

рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания,

согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к

нему могут образовываться антитела.

Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном

предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения

этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время

считается, что препараты интерферона показаны только больным с

подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV,

HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) -

микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или

исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. Это возможно на

основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов

(например для вируса В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg,

НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно

позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого

количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью

полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса,

сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами.

Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя

определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения

активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического

исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что

выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует

о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени

обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с

наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV

сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и

повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими

данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности

процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических

исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической

картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в

сыворотке крови.

При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной

активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика,

повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном

можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или

иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен

равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени

сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических

реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение

интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в

том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV

RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной

аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять

осторожность при назначении интерферона больным с хроническими

заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается

циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия,

портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный

холестаз.

Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном,

является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным

многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая

доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании

вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением

печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении

этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований,

элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять

6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность

лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой

тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых

уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и

нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.

Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно

меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при

сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5