|
живота в этой области бывает напряженной. Появляется перемежающаяся
лихорадка с ознобом. В некоторых случаях гнойники располагаются в глубине,
под печенью или распространяются под диафрагму, но они также могут
распространяться и в полость малого таза. Прободение гангренозного желчного
пузыря, спаянного с передней брюшной стенкой воспалительным инфильтратом и
сращениями, может быть причиной образования абсцесса в толще брюшной
стенки. При прободении абсцесса наружу или после его вскрытия образуется
внешний свищ.
При неосумкованной перфорации развивается гнойный перитонит, гнойный
билиарный перитонит. При редко наблюдаемом прободении стерильной водянки
желчного пузыря развивается стерильный билиарный перитонит (холаскос). При
перфорации в брюшную полость появляются внезапные интенсивные резкие боли
вначале под правой реберной дугой, которые, однако вскоре распространяются
и становятся диффузными. Развивается ригидность мышц живота, состояние пока
с учащением пульса и падением кровяного давления, а впоследствии появляется
жар.
При брюшном тифе спорадически наблюдается прободение эмпиемы желчного
пузыря. Редкой причиной перитонита бывает прободение внутрипеченочных
желчных путей на поверхность печени.
Прободение желчного пузыря чаще всего наблюдается в одном из типичных
мест - в шейке желчного пузыря или в области дна. Согласно данным Малви,
прободение желчного пузыря встречается в 91%, за ним по частоте следует
прободение желчеприемного протока, встречающееся в 4.4%, далее, пузырного
протока - в 3.3% и на последнем месте - печеночное протока 1.1%. Тот же
автор отмечает, что у 74% больных причиной прободения бывает камень.
Распознание прободения может быть затруднительным, так как симптомы
перитонита могут развиваться незаметно в особенности если это происходит в
глубине брюшной полости и если уже образовались частичные сращения.
Клиника разлитых гнойных перитонитов.
Клинические проявления перитонитов многообразны и зависят от стадии
процесса.
1 стадия—начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до
суток и более. К. С. Симонян называет ее реактивной.
В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только
начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот
серозный или серозно-фибринозный.
Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его
клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве,
перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д.
Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с
перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе,
сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при
прободной язве, менее резко—при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит,
осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет
такого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстрое
прогрессирование местного процесса.
В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли,
интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит.
Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или
быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают
рефлекторная рвота и тошнота.
Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека,
покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на
спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко
дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным,
подавленным, речь обычная.
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и
малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в
этот период чаще слегка понижено.
Язык—обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная
стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь
межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность.
Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее
болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц.
Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что
«во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный
и более спасительный симптом». Это «сверхпризнак всех абдоминальных
катастроф». По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома
уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки.
Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина— Блюмберга,
выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.
При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные
шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот
начинает вздуваться.
II стадия—токсическая. Наступает спустя 24—72 ч от начала заболевания
(иногда раньше). Продолжительность ее 2—З сут (может быть меньше).
Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте—фибрин и гной,
фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.
Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда.
Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.
Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом («фекальная рвота»). Кожа
влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом
кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти —
синими.
Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.
Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен,
120—140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то
более полный, Сердечные тоны глухие.
Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек
также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно
напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом
Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий
тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука,
изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о
скоплении жидкости (экссудата).
Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных
шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стул
отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час).
Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку
болезненно.
Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут
возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.
III стадия — необратимая (по К.С.Симоняну — терминальная). Наступает
спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3—5 сут.
Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию
Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и
желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное,
аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит
неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся
тусклыми.
Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании—«гробовая
тишина».
Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких
границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита
(перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.
Существуют и другие классификации перитонита, но для клинической практики
наиболее удобна трехстадийная.
В настоящее время классическую картину развития перитонита возможно
наблюдать не всегда. Ее развитию мешают более совершенные методы
обследования, а следовательно, более ранняя диагностика и активные методы
комплексного лечения с применением антибиотиков. В патогенезе тяжелых
расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор
и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов;
а также возникновением токсических продуктов, вследствие расстройства
окислительных процессов, с появлением в крови и межклеточных пространствах
недоокисленных продуктов. Так, в содержимом брюшной полости и просвете
кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические
вещества. В результате рефлекторных влияний и вследствие непосредственного
воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается
проницаемость капилляров, что вызывает накопление в брюшной полости
воспалительного экссудата, количество его может достигать 7—8 л в сутки у
человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого
количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови в сосудах
брюшной полости. Развивающаяся гиповолемия сопровождается рефлекторным
повышением тонуса прекапилляров вследствие гиперпродукции адреналина и
норадреналина. Спазм сосудов повышает периферическое сосудистое
сопротивление и увеличивает нагрузку на сердце, и без того работающее с
большим напряжением в условиях уменьшенного венозного возврата. Все это
приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует проникновению
микробных токсинов в нервный аппарат кишечника, солнечного сплетения и
центральную нервную систему.
Доказаны значительные изменения всех функций печени, которая принимает на
себя первый удар токсических продуктов, попадающих с кровью воротной вены.
Нарушаются все виды обмена, особенно белковый и электролитный. Это нужно
учитывать при лечении перитонитов.
Лечение.
Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в
современной хирургии. Процент летальных исходов от перитонитов до сих пор
остается высоким. По данным П. Н. Напалкова и соавт. (1976),
внутрибольничная смертность от перитонитов составляет 15—16% от всех
вскрытий. Одной из причин является несостоятельность защитных систем
человека, нарушение микроциркуляции в жизненно важных органах и их
необратимой деструкции.
Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной
диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и
рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев
являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения
первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка
при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного
желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое
состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить
кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови,
кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов,
слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия
необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с
применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать
перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в
послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая
срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит,
брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и
марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200—300 мл 0,25%
раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем
слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную
полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями
под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в
послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого
спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка
прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и
левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки,
Страницы: 1, 2, 3
|
