Хирургия (холедохолитиаз)

План реферата:

1. Анатомия и топография желчного пузыря.

2. Эпидемиология желчно-каменной болезни.

3. Этиолгия желчно-каменной болезни.

4. Варианты течения желчно-каменной болезни.

5. Бессимптомный холелитиаз.

6. Острый холецистит.

7. Классификация острых холециститов.

8. Клиническая картина и диагностика острого холецистита.

9. Дифференциальная диагностика острого холецистита.

10. Лечение острого холецистита.

11. Холецистэктомия.

12. Осложнения холецистита.

13. Хронический холецистит:

- симптоматика

- диагностика

- лечение

14. Холедохолитиаз:

- симптоматика

- диагностика

- лечение

Анатомия и топография желчного пузыря.

1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей

печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).

2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей

печеночной артерии и кпереди от воротной вены.

3. Общий желчный проток имеет четыре части:

- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком

до наружного края двенадцатиперстной кишки);

- ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до

головки поджелудочной железы);

- панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или

через ее паренхиму);

- интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).

Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.

4. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:

- подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока

- протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки

- общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную

кишку по отдельности

5. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения

протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в

двенадцатиперстную кишку.

6. Кровоснабжение желчных протоков:

- внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных

артерий;

- кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока

вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени.

Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5

часах.

7. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени.

Он служит ориентиром границы правой доли печени.

8. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана

(расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря,

расположенная кзади).

9. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной

ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.

10. Кровоснабжение желчного пузыря:

- артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной

артерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной

артерии);

- венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по

пузырной вене, впадающей в воротную вену.

- лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические

узлы ворот печени.

- пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют

треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие

желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер

Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.

11. Иннервация:

- двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего

нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень

преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.

- Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от

корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9

Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря

на название, они не несут клапанных функций.

Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).

Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и

несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной

болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных

путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю

хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия

встречается свыше чем у 10%.

Этиология.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате

осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из

холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует

холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период

максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в

желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое

снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки.

Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого

цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.

- растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации,

содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы

в водных растворах.

- Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных

солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

- Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи

должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13%

больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например,

хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41%

случаев происходит частичное растворение камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи

билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом

(например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование

желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также

способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению

содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни

имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются

на фоне воспаления желчевыводящих путей.

- инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-

глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).

- Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней

(кальциевой соли билирубина)

- В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий

образованию конкрементов.

При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем

пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению

обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.

Варианты течения желчно-каменной болезни.

1. Бессимптомный холелитиаз.

2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).

3. Острый холецистит.

4. Осложнения холецистита.

5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).

Бессимптомный холелитиаз.

Подходы к его лечению противоречивы.

1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с

сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического

питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов

возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.

2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в

обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого

холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными)

в 15% случаев.

3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно

ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой

и хенодезоксихолевой кислоты.

4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном

пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.

Холецистит.

Классификация холециститов:

1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный

холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Флегмонозный холецистит

3. Гангренозный холецистит

2. Хронический холецистит:

1. Хронический бескаменный холецистит

2. Хронический калькулезный холецистит

Острый калькулезный холецистит.

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции

камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное

сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу

слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает

инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий,

изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести

бактериальная инфекция.

Классификация:

1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и

подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев

желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей

экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного

пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость

(гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное

воспаление желчного пузыря.

Клиническая картина.

1. Жалобы:

- на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после

продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной

области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной

области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть

опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического

процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

- тошнота и однократная рвота;

- повышение температуры до 38-39 градусов

2. Анамнез:

- печеночные колики

- возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной

свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой

синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих

причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением

камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

3. Симптомы:

- при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов,

которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха

имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве

воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах

печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный

холангит и холедохолитиаз.

- при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при

поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины

(чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);

- при пальпации живота определяются следующие симптомы:

- симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при

надавливании на область правого подреберья;

- симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье,

резко усиливающаяся на вдохе;

- симптом Ортнера - боль при покалачивании внутренним краем кисти по

реберной дуге.

- болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между

проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).

- локальный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Данные лабораторного исследования:

- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при

эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;

- у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной

щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина - в 45%, АСТ - в 40%, АЛТ

- в 13%.

- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе - билирубин

Страницы: 1, 2