- Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних,

могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и

прогрессированию перитонита

- Интраоперацинная санация брюшной полости.

- Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-

за травматизации серозной оболочки

- Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже

критического уовня, создавая тем самым благоприятные условия для

ликвидации инфекции

- Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального

значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли

может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную

флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой

патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически

активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку

он содержит активированный хлор и кислород.

- Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до

температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом

интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается

в следующем:

- Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных

при перитоните;

- Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении

эндотоксикоза

- Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного

АД

- Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности

десерозирования.

- Декомпрессия кишечника.

- Наложение стом при диффузном распространенном перитоните

нежелательно.

- Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по

Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее

проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда

парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.

- Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца

- Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

- Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию,

кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит

к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает

проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

- Завершение операции.

- Дренирование брюшной полсоти

- При диффузном местном перитоните дрениурют хлорвиниловыми или

резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят

наружу кратчайшим путем.

- Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи.

По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому

активно аспирируют перитонеальный экссудат.

- Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий

эффект (благодаря его больной суммарной поверхности, высокой

степени смачиваемости, капиллярным свойствам).

- Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в

подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита

возможно использоание открытого и закрытого методов.

- Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции

брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того,

чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить

систематические ревизии и лаваж

- Терминология. Из множества терминов, используемых для

обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин

"перитонеостомия". Он точно отражает суть метода - создания

оперативным путем наружного свища полости брюшины.

- Показания. Метод перитонеостомии - серьезная травматическая

агрессия, а птомоу показания к нему должны быть строгими и

абсолютно аргументированными.

- Терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с

явлениями полиорганной недостаточности.

- Любая фаза диффузного распространенного перитонита с

массивным каловым загрязнением брюшины.

- Диффузный распространенный перитонит с клиническими и

интраоперационными признаками анаэробной инфекции.

- Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск

(нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной

флегмоны).

- Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку

не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые

салфетки, полипропилен, мерсилен, пороло, диплен и т.п.)

- Корригирующая терапия в послеоперационном периоде.

- Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами

лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиво,

все шире применяется пролонгированная эпидуральная анальгезия

местными анестетиками, наркотическими анальгетиками,

иглорефлексоанальгезия.

- Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости,

вводимой больному в течение суток, складывается из

физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита

воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты,

дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При

невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в

различных средах дефицит ориентировочно восполняется в

количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них

(калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).

- Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.

- Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с

проведением ранней ИВЛ.

- Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и

поддержанием работы сердца.

- Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

- Коррекция метаболических сдвигов.

- Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.

- Антиоксидантная защита.

- Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности

- Инактивация лизосомальных ферментов.

- Поддержание иммунологического статуса больного.

- Парентеральное питание.

- Антибактериальная терапия:

- Пути введения:

- Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.

- Общий:

- Внутривенный

- Внутриартериальный

- Внутримышечный

- Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в

круглой связке печени

- Эндолимфатический

- Антероградный. Через микрохирургически

катетеризированный периферический лимфатический сосуд

(обычно на тыле стопы) или депульпированный

лимфатический узел (обычно паховый).

- Ретроградный - через грудной лимфатический проток

(обычно в области левого венозного угла).

- Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть

голени, забрюшинного пространства.

- Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной

терапии (до микробиологической верификации возбудителя) -

комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов

(гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание

действует практически на весь спектр возможных возбудителей

перитонита.

- Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать

полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза,

ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия

сопровождается иммунодепрессией.

- Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят

неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не

более одного раза в течение 3-5 дней).

- Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства

организма, применяют внутривенно иммуноглобулин,

антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям)

лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол,

тималин.

- При лечении перитонита у онкологических больных применяют

лейкинферон - комплекс интерферронов человека и других

медиаторов иммунного ответа - цитокинов.

- Восстановление функции ЖКТ

- Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника.

Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному

через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через

задний проход).

- Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной

мускулатуры:

- Для стимуляции перистальтики кишечника применяют

антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид),

ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и

антихолинэргические средства (атропин).

- Для восстановления функции кишечника в послеоперационном

периоде восполняют дефицит калия.

- ГБО для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного

насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода

ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при

перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной

обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию

кишечника.

- Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после

ликвидации его источника.

- Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо

принимать во внимание, так как оно может привести к

несостоятельности анастомоза.

- Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в

сочетании с медикаментозным лечением.

Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в

современной хирургии. Процент летальных исходов от перитонитов до сих пор

остается высоким. По данным П. Н. Напалкова, внутрибольничная смертность от

перитонитов составляет 15—16% от всех вскрытий. Одной из причин является

несостоятельность защитных систем человека, нарушение микроциркуляции в

жизненно важных органах и их необратимой деструкции.

Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной

диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и

рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев

являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения

первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка

при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы

желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного

желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое

состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить

кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови,

кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов,

слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия

необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.

Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с

применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать

перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в

Страницы: 1, 2, 3, 4