Хирургия (Острый панкреатит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для

всех!

Острый панкреатит - ферментативное поражение поджелудочной железы.

Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается

самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы как следствие

воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от

незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока.

Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с более

высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений

жирового обмена. Значительная часть больных - лица пожилого и старческого

возраста.

ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ.

В настоящее время причинные факторы строго панкреатита принято делить

на две основные группы:

Вызывающие затруднение оттока панкреатического сока и внутрипротоковую

гипертензию;

Приводящие к первичному поражению ацинарных клеток.

В связи с этим различают панкреатит гипертензионно-протоковой и первично-

ацинарной форм

Наиболее тяжелые формы острого панкреатита у человека развиваются при

сочетании 3 факторов:

Острой внутрипротоковой гипертензии;

Гиперсекреции;

Внутриканальцевой активации панкреатических ферментов.

Острая желчно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс желчи

в протоки поджелудочной железы легко возникают при внезапной блокаде устья

фатерова соска, развивающемся при спазме и дискинезии сфинктера Одди,

холедохолитиазе, воспалительных и рубцовых сужениях папиллы, попадании в

протоки аскарид, папиллом большого дуоденального соска и др.. Спазм

сфинктера Одди может быть следствием как различных нервно-рефлекторных

влияний с рецепторов гепато-гастро-дуоденальной зоны, так и

непосредственного раздражения симпатического и парасимпатического отделов

НС. Возбуждение блуждающего нерва обуславливает гиперсекрецию

панкреатического сока и спазм сфинктера Одди и стаз в системе

панкреатических протоков. Особенно чувствительна зона большой дуоденальной

папиллы. Травма этой зоны во время оперативных вмешательств на

желчевыводящих путях, желудке, 12-типерстной кишке, головке поджелудочной

железы нередко заканчивается возникновением острого послеоперационного

панкреатита.

Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса причиной панкреатита может

оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс. Если в первом случае

панкреатические ферменты активируются желчью, то во втором активатором

является энтерокиназа. Затекание дуоденального содержимого в

панкреатические протоки возможно при зиянии фатерова соска и повышении

интрадуоденального давления. У человека повышенное давление в 12-типерстной

кишке может отмечаться при дуоденостазе, механической дуоденальной

непроходимости, вызванной кольцевидной поджелудочной железой, рубцовым

стенозом и опухолью, язвенной болезнью и дивертикулом,

артериомезентериальной непроходимостью, синдромом приводящей петли и др..

Острая панкреатическая гипертензия как причина острого панкреатита в

условиях гиперсекреции развивается при острой или хронической

непроходимости панкреатических протоков. Эти виды непроходимости вызываются

врожденными и приобретенными деформациями и сужениями, метаплазией

эпителия, закупоркой протоков слизью, замазкой и камнями, а также сдавление

их вне- и внутрипанкреатическими образованиями.

Причинными факторам 2 группы, действующими в условиях нормального

внутрипротокового давления и приводящими к первичному поражению ацинарных

клеток, являются: расстройство кровообращения в поджелудочной железе,

аллергия, метаболические нарушения, гормональные сдвиги, различные

токсические воздействия, инфекции и травма.

Роль аллиментарного фактора в происхождении острого панкреатита может быть

рассмотрена в 3-х аспектах:

Белки, жиры, алкоголь и др. Вызывают выраженную секрецию панкреатического

сока, богатого белком и бедного бикарбонатами, что при неадекватном оттоке

может служить причиной развития аллиментарного панкреатита;

Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных

пищевых раздражениях или белководефицитном питании сопровождается

необратимыми повреждениями внутриклеточных органоидов и развитием

метаболического панкреатита;

Чрезмерное употребление преимущественно белковой и жирной пищи

обуславливает сенсибилизацию организма белковыми метаболитами, что создает

благоприятные условия для развития аллергического панкреатита.

Особую форму представляет острый панкреатит, связанный с врожденным

или приобретенным нарушением жирового обмена с резко выраженной

гиперлипемией. Большое значение имеет постоянная гиперлипемия,

сопутствующая хроническому алкоголизму, различным анемиям, механической

желтухе и другим патологическим состояниям. Острый панкреатит при

гиперлипемии развивается вследствие жировой эмболии сосудов поджелудочной

железы. В этиологии острого панкреатита определенную роль выполняют

эндокринные нарушения. Известны случаи панкреатита, возникшие на почве

гиперпаратиреоза, когда основным фактором, способствующим развитию

заболевания, является повышение уровня Са в крови, так как он имеет большое

значение в активации трипсина и липазы.

В происхождении панкреонекрозов определенную роль играет глюкагон,

влияющий на активность липазы, бикарбонатную и ферментную секрецию

поджелудочной железы, а так же на функцию и кровоснабжение ЖКТ. В некоторых

случаях острый панкреатит появляется у женщин во время беременности или в

раннем послеродовом периоде. Это, помимо нарушения функций желчевыводящей

системы, обусловлено еще и гормональной перестройкой организма в данном

периоде, протекающей с явлениями токсикоза, и нарушением кровоснабжения в

поджелудочной железе.

Острый панкреатит может возникнуть при отравлении хим. Веществами

(сальварсаном, фосфором, щелочами, кислотами и др.). В таких случаях острый

токсический панкреатит является одним из компонентов распространенного пат.

процесса в брюшной полости, вызванного эндогенной интоксикацией.

Таким образом, острый панкреатит является полиэтиологическим

заболеванием, к которому чаще всего предрасполагают нарушения обмена

веществ, заболевания желчевыводящей системы, других органов пищеварения,

болезни сердечно-сосудистой системы, злоупотребления алкоголем и другие

алиментарные нарушения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от фазы развития патологического процесса можно

выделить 4 формы острого панкреатита: острый интерстициальный,

соответствующий фазе отека (серозного, геморрагического, серозно-

геморрагического), острый некротический, выражающий фазу образования

некроза ( с геморрагическим компонентом или без него); инфильтративно-

некротический и гнойно-некротический, соответствующий фазе расплавления и

секвестрации некротических очагов.

Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной терапии и

правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и

тяжелую степени интоксикации. Легкая степень

(встречающаяся обычно при серозном отеке поджелудочной железы)

характеризуется удовлетворительным общим состоянием больного, умеренными

болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой, отсутствием симптомов

раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных покровов, частотой пульса в

пределах 88-90 ударов в минуту, нормальным или слегка повышенным АД,

высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью трипсина и липазы,

сохраненным или слегка сниженным ОЦК (дефицит 7-15%), умеренным

лейкоцитозом, субфебрильной температурой.

Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом некрозе

железы) проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при

применении спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных

покровов, повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области,

частотой пульса до 100-110 уд/мин, падением АД ниже исходного уровня,

повышением периферического и снижением центрального венозного давления

(ЦВД), высокими цифрами уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и

липазы, снижением уровня Са и повышенным содержанием сиаловых кислот,

уменьшением ОЦК(дефицит 16-35%), снижением диуреза, подъемом температуры

тела до 38` С.

Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном некрозе

железы) отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в

эпигастральной области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными

кожными покровами, нередко желтухой, появлением симптомов перитонита,

частотой пульса свыше 120 уд/мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением

уроамилазы, активности трипсина и липазы, уровня Са, низким диурезом,

вплоть до полной анурии, резким снижением ОЦК (дефицит 36-50%), высокой

температурой, значительным нарушением функции сердца, печени, легких,

почек.

СИМПТОМАТИКА.

Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих факторов

– от формы и периода заболевания, степени интоксикации , наличия и

характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия

проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют

исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита,

затрудняя тем самым его распознавание.

Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является

интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии,

по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко

после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или

обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль

нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.

Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита

является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно

появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и

сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале

нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» – отставание температуры

тела от частоты пульса.

В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение

придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания

встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся

позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим

поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он

всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром

панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота,

отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в

эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде),

а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале

локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие

в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении

панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором

одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом

Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом

Страницы: 1, 2