Хирургия (гнойные заболевания кисти)

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Гнойное воспаление тканей пальцев принято называть панарицием

(раnаricium). Острые гнойные заболевяния кисти и пальцев в

амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест

частота панарициев и флегмон колеблется от 15 - 18 до 20 - 30% среди

пациентов хирургических кабинетов поликлиник. Среди заболеваний,

вызывающих снижение трудоспособности у рабочих физического труда, 8 -

10% обусловлены гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти.

Являясь следствием незначительной () микротравмы, панариции и

флегмоны кисти приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб

здоровью и требует бмьших материальных затрат на лечение

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве

случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными

воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины,

потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления

способствувт инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла,

металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг

инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей

с лослсдующей гнойной инфильтрацией. Образовавшийся гной вследствие

особенностей строения клетчатки (вертикальное положение прочных

соединительнотканных тяжей) прорывается наружу или распространяется

вглубь на подлежашее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию

сухожильного, суставного панариция. Возможно первичное развитие

воспалительного процесса в сухожильном влагалище или в суставе при

проникающих поврежд) микротравмы, панариции и флегмоны кисти

приводят к утрате трудоспособности, что наносит ущерб здоровью и требует

бмьших материальных затрат на лечение.

Этиология и патогенез. Возбудителем панариция в большинстве

случаев является стяфилококк, реже - другие возбулители. Входными

воротами инфекции служат мелкие повреждения кисти (укмы, ссадины,

потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствувт

инородные телз - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В

месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек,

воспалительная инфильтрация тканей с лослсдующей гнойной инфильтрацией.

Образовавшийся гной вследствие особенностей строения клетчатки

(вертикальное положение прочных соединительнотканных тяжей) прорывается

наружу или распространяется вглубь на подлежашее сухожилие, сустав,

кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция. Возможно

первичное развитие воспалительного процесса в сухожильном влагалище или

в суставе при проникающих повреждениях их и инфицировании.

Воспалительный процесс проходит обычные стадии своего развития, и

распространение его определяется особенностями анатомического строения

кисти

В тяжелых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться все

ткани пальца (пандактилит). Сдавление тканей при развитии воспаления

способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях,

при этом своевременно и правильно выполненная операция является

профилактикой прогрессирования воспалительного процесса

Особенности анатомического строения кисти. Сложное анатомическое

строение кисти, ее тонкая и многообразная фу'нкция обусловили и

спеиифику кожи, значительно отличающуюся по своему строению от

остального кожного покрова человека. Кожа тыльной поверхности кисти

эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки.

Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в жновном из рыхлой

соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с

ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желез.

Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными

вертикальными соединительнотканными волокнаМи, связываюшими кожу с

апоневрозам. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключенной в

отдельные ячейки и представлена в виде отдельных жировых долек

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и

разделяюшие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти являются

проводниками иьфекции с поверхности в глубину, предотвракая в то же

время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-

воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом при

несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различак)т поверхностную и

глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под

кожей и ее жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из

сухожильных волокон, имеет треугэльную форму, плотную консистендию,

от радиального и ульнарного краев его отходят

соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят

ладонь на три отдела: область тенера, гипотенара и срединное

ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели)

сообщается с тылом кисти. По этим щелям воспалительные ироцессы с

ладони могут распространяться на тылъную повер.хность кисти. Глубокая

ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей палъцев и вместе

с мышиами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными

мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчаточное

пространство кисти. Гнойный экссудат отсюда через карпальный

канал может распространяться на предплечье в клетчаточное

пространство Пирогова. В дистальном направлении гной из срединного

ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через

каналы червеобразных мышц на тыль- ную поверхность II - V пальцев

и во второй - четвертый межпальцевые промежутки. Карпальный канал

является связуюшим звеном между ладонной поверхностью кисти и

предплечьем.

Через карпальный канал на ладонную поверхность кисти проходят

срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое

клетчаточное пространство кисти проходит глубокая артериальная ладонная

дуга. В поверхносгном клетчаточном пространстве проходят поверхностная

ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной

поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные

.пожа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и

передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной

перегородкой находятся мышцы гипотенара, а также глубок'ие ветви лучевой

артерии и нерва. Наружное фасциальное ложе, содержимым которого

является тенар, с виутренней стороны граничит с местом

прикрепления собственной фасции к III пястной кости, с наружной - с

боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной

поверхности кисти. В области ладонной поверхности располагаются обшее

влагалище сгибателей, влагалише сухожилия длинного сгибателя пальца

кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища

заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя

I пальца начинается на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевои

кости и заканчивается у места при крепления сухожилия длинного сгибателя

к основанию ногтевой фаланги пальца. Локтевое влагалище содержит

сухожилия сгибателей II-V пальцев, оно значительно шире лучевого

синовиального ложа. Проксимальнее пястно-фаланговых сочленений

синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до

основания ногтевой фаланги лишь V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилмй II-IV пальцсв изолировайы

друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и

продолжавтся до основания.ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определенное значение и

патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся

между париетальным и висцеральным листками, может вызвать гибель сухожилия

вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов,

обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное

вскрытие сухожильного влагалиша может предотвратить ги6ель питающих

счхожилие сосудов и тем самым спасти сухожилие и сохранить полноценную

функцию кисти или пальцев.

Классификация. 1. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2)

подкожный панариций; 3) сухожильный паняриций (гнойный

тендовагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; б)

паронихил; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурункул

(карбункул) тыла пальца

Гнойные заболевания кисти: 1) межмышечная флегмона тенара; 2)

межмышечная флегмона гипотенара; 3) комиссуральная флегмона

(мозольный абсцесс,намин); 4) флегмона срединного ладонного пространства

(над- и подсухожильная, над- и подапоневрстическая); 5) перскрестная (U-

образная) флегмона; 6) подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла

кисти; 7) подапоневротическая флегмона тыла кисти; 8) фурункул (карбункул)

тыла кисти.

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную(гнойно-

некротическую) стадии воспаления.

Клническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого

воспалитадьного процесса, складывается из известных общих и местных

признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и

нарушение функции эргана. Однако воспалительные процессы пальцев и

кисти имеют "пецифичсские признаки.

При воспалении подкожной клетчатки предплечья, плеча или голени

местные признаки воспаления локапизуются непосредственно в

зоне наиболее выраженных деструктивных изменений. При

воспалении, подкожкой клетчатки ладонной поверхности киети лишь

пальпаторно определяются болезненность и некоторая сглаженность

контуров ладони. Другие признаки воспаления (гиперемия, резко

выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности

кисти. Последнее обстоятельство огда затрудняет определение

локализации гнойного очага и служит причиной диагностических ошибок.

Бследствие этого неправильно сделанные разрезы не только

удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно

отражаются на ближайших и отдаленных (функциональных) исходах

лечения. Поэтому крайне важно, учитывая особенности анатомического

строения кисти и пальыев, выбрать правильное место для вскрытия

гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление

тканей воспалительным экссудатом.

Подкожный панариций относится. к наиболее часто встречающимся видам

гнойного воспаления кисти . В большинстве случаев приходится

встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в

первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачам. Для

подкожного панариция характерна болезненность в месте аозникновения

воспалительного фокуса. Боль носит постепенно нарастающий,

дергающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и

дни заболевания больные, как правило, продмжают выполнять обычную

ра6оту. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного локоя и

сна.

При исслеловании пальца обращают на себя внимание напряжение

гканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного

очагз межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов

выражена нерезко, При методицеской и последввательной пальпации с

помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей

болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Страницы: 1, 2