Хирургия (Дифференциальный диагноз острого аппендицита)
План реферата:
1. Понятие острого аппендицита.
2. Встречаемость острого аппендицита.
3. Топографическая анатомия, строение, кровоснабжение, лимфатический
отток червеобразного отростка.
4. Клинико-морфологическая классификация аппендицита.
5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
- Правосторонняя почечная колика
- Острый холецистит
- Острый панкреатит
- Острая кишечная непроходимость
- Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- Заболевания женских внутренних половых органов
- Мезаденит
- Дивертикулит
- Болезнь Крона
- Острый гастроэнтероколит
- Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония
6. Диференциальная диагностика осложнений аппендицита:
- Перитонит
- Аппендикулярный инфильтрат
- Гнойники различной локализации
- Пилефлебит
- Кишечные свищи
Определение.
Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Эпидемиология
Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся
заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6
случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей
планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю во внимание высокую
частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при
обследовании любого пациента с жалобами на боли в обалсти живота врач в
первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента
индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии
заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по
целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет
большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и
своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при
остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не
изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при
этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии
классическим сопосбом часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный
отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно
снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. Осложнения острого
аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает
у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к
снижению.
Анатомия и физиология червеобразного отростка.
Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и
являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой
кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела
подвздошной кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального
отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина
ее составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см.
Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области.
Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середни пупартовой
связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой.
Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки
являются высокое, или подпеченочное - на уровне 1 поясничного позвонка, и
низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в
90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть располагается
интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех
taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня
длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень
длинных (до 50 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может
находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение отростка
наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток
лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное
положение отростка).
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является
одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и
многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления
червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его
обнаружения во время операции.
Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы,
направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка
содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических
сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку -
Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть
небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и
лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У
основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины,
которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через
a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть
представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется
по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме
того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через
a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного
пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой
оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая
капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью.
Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды,
сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические
узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в
общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами
червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и
илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических
систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой
почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.
Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной
возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците
и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки,
тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки,
абсцессы печени и почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего
брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это
объясняет широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале
заболевания, в частности - симптом Кохера: первичную локализацию болей в
эпигастральной области.
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и
слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный -
продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении
подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися
коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются
множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2
достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре
фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В
глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого
продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный
призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.
Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:
- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее
недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого,
образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
- Секреторная фнукция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.
- Продукция иммуноглобулинов.
Этиопатогенез острого аппендицита.
Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе
воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру
флора может быть специфичекой и неспецифической.
Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной
дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано
простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с
неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,
стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным
возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится
в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым
фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных
условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои
патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой
содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть
обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,
гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя,
тромбозу,появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики,
растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями
микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого
аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит
гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,
нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На
этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация
бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется
деструктивными формами, развиваются осложнения.
Патологическая анатомия.
При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По
распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
1. серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный
Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и
основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений
и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
1. Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.
- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)
- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
3. Осложненный острый аппендицит
- Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым,
диффузным
- Аппендикулярный инфильтрат
- Периаппендикулярный абсцесс
- Флегмона забрюшинной клетчатки
- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
- Пилефлебит
Диференциальная диагноз острого аппендицита.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом
заболеваний.
1. Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника)
может сопровождаться сильными болями в правой подздошной области и
Страницы: 1, 2
|
