Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

Анаэробная инфекция в хирургии

Минск 1997

Содержание:

1. Историческая справка

2. Сведения по этиологии и патогенезу

3. Клинические данные

4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)

5. Лечение

6. Заключение

Историческая справка

В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,

назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов

подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная

инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная

гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати

известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от

анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале

'Клиническая хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от

газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой

подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц.

Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным

представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще

недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со

стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-

патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой

требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными

бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета

анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,

возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева

материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый

стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частота около 4%. Более

века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы,

посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в.

клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в

равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами

выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней.

Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы.

2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и

ботулизм.

3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей,

которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в

представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный

опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.

Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом

ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена,

вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум

перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум

спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя

тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и

высокая летальность.

В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть

встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует

гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов,

которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют

представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки),

Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки),

Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.

Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными

инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не

являются редкостью и часто не обладают какой -либо клинической

уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных

хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными

проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых

процессов с неблагоприятным прогнозом.

Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока

мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями

работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций,

протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они

вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной

микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы

принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,

когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм

долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов

является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.

Распространенность патогенных анаэробов.

Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной

микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз

больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный

тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из

анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место

обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого

окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника

на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля

кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего

0,1-0,45.

Патогенез инфекций

В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы:

1. Отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды /Этот

потенциал, или редокс-потенциал обусловливает или составляет сумму всех

окислительно-восстановительных процессов, реакций имеющих место в данной

ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно

что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень

опасным фактором.

2. Безкислородная атмосфера.

3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких

тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потенциал здоровых

тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он

составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам

/способствуют созданию безкислородной среды/.

Факторы патогенности

1. Специфические токсические вещества.

1. Ферменты

3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению

тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже

выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы

болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом

патогенетических особенностей.

Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций

Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще

встречаются анаэробы. Это:

1. Хирургия желудочно-кишечного тракта

1. Челюстно-лицевая хирургия.

1. Нейрохирургия

1. ЛОР заболевания

1. Гинекология

1. Инфекции мягких тканей.

Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%.

Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной

полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции -

100% Абсцессы мягких тканей - 60 %.

Клинические особенности анаэробных инфекций

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные

клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием

анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются

особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером

поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного

окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был

известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига

клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали

приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют

неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет

абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда

указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного

поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани

серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый,

коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий,

нередко диффузно- пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном

нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет.

Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более

отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.

4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном

метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан.

Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей -

крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый

уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций

эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам

естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно

удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и

повреждение этих оболочек.

Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и

человека, а также на кисти после удара по зубам.

Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается

выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных

бактерий не соответствует видимому под микроскопом.

Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие

анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические

данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно

важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам

делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не

соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и

течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей.

Инфекция может преимущественно локализоваться в

1. подкожной клетчатке,

1. фасции,

1. мышцах,

4. поражать эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена.

Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения.

Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения

подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за

пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами

расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным

запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной

клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких

сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране

расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого

экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным.

Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом

часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые,

вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от

клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная

токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие,

тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый

экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов

кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии

неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания

обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны,

субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная

инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае

имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и

неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых

пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания

Страницы: 1, 2