Внутривенный наркоз
Внутривенный наркоз
Первая попытка осуществить внутривенный наркоз эфиром была предпринята
Н.И. Пироговым в 1847 г. Используя эксперименты Н.П. Кравкова, С.П. Федоров
(1909) с успехом применил внутривенный наркоз, детально разработав методику
этого вида обезболивания. В настоящее время используют гексанал, пентонал и
тиопентал-натрий, оксибутират натрия, прединон (виадрил), пропанидид
(сомбревин, эпонтол), кетамин и др.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное
участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают
перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное
заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют
наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом
порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний,
санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние
больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли
больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица,
грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожно жировой клетчатки все
это необходимо, чтобы правильно выбрать наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение
желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции
блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную
медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь дают снотворное, больным
с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы
(седуксен, реланиум). За 40 мин до операции, внутримышечною или подкожно,
вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл
пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего
нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У
больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают
антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают
полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а
премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят
внутривенно.
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в
наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако
наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную
анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для
длительных оперативных вмешательств.
Тиопентал натрия — серный аналог фенобарбитала и наиболее широко
используемый внутривенный анестетик, не обладающий анальгетическим
эффектом; рК препарата составляет 7 при рН, равной 7,4. Неионизированная
фракция составляет 60% от общей концентрации.
Фармакокинетика. При введении тиопентала его начальная концентрация в
крови быстро нарастает. При введении дозы в 4 мг/кг уже через 10 секунд
наступает терапевтический эффект и потеря сознания, которые продолжаются в
течение 3-5 мин. Т1/2a составляет 2,5 мин, а конечный период полу выведения
фазы элиминации Т1/2b среднем равен 6,2 ч. Быстрое наступление действия
препарата объясняется высокой растворимостью липидов и высокой степенью
церебрального кровотока. Короткая продолжительность анестезии объясняется
быстрым снижением концентрации препарата в крови за счет интенсивного
распределения его в других тканях и достижением равновесия между мозговой и
тканевой концентрацией препарата. При гиповолемии и вазоконстрикции,
наблюдаемых при шоке, прохождение препарата в мышцы резко снижается и за
счет этого создается высокая концентрация препарата в мозге и сердце,
вызывая пролонгированное, а иногда и фатальное угнетение 1000 е функции
этих органов.
При этом 75% тиопентала связывается с белками плазмы и только 25% препарата
в плазме находится в состоянии равновесия с экстрацеллюлярной жидкостью.
Гипокапния, повышение рН, уремия и печеночная недостаточность приводят к
увеличению несвязанной фракции препарата и пролонгируют анестезию.
Сульфаниламиды, аспирин, фенилбутазон и напроксен могут оказывать такой же
эффект.
Нежелательные эффекты препарата включают в себя угнетение дыхания и
сердечной деятельности, развитие вазодилатации и как следствие этого
гипотензии. Возможно развитие ларингоспазма. При введении препарата в месте
инъекции могут наблюдаться некротические и язвенные изменения тканей.
Тиопентал противопоказан для внутриартериального введения, так как
образующиеся при этом преципитаты могут способствовать развитию тромбоза и
гангрены лимба. Подобно другим барбитуратам может вызывать порфирию.
Не рекомендуется его сочетание с гипотензивными препаратами,
средствами, снижающими сердечный выброс и угнетающие дыхательный центр. При
угнетении дыхательного центра возможно уменьшение эффекта ингаляционных
анестетиков из-за снижения легочной вентиляции.
Дозы препарата: при вводном наркозе внутривенно медленно 20-30 мл 2%
раствора; детям, старикам и ослабленным больным вводят 1% раствор. Детям
ректально вводят 5% теплый раствор в дозе 0,04 г на 1 год жизни и старше 3
лет – 0,05 г на 1 год жизни.
Метагекситон (Brietal) является оксибарбитуратом, который по силе
действия в 3 раза превосходит тиопентал. Выход из анестезии, вызванной
метагекситоном, более быстрый, чем после тиопентала. Метагекситон менее
подвержен ионизации и меньше растворим в липидах, чем тиопентал. Падение
плазменного уровня метагекситона может быть описано 2-компонентной открытой
моделью. Фаза начального распределения препарата не отличается от
тиопентала, но фаза элиминации более быстрая и период полувыведения
составляет 97 мин. Имеет довольно низкий объем распределения (1,13 л/кг) и
высокий плазменный клиренс (825 мл/кг).
Показания к применении те же, что и у тиопентала. К побочным эффектам
относятся угнетение дыхания, мышечные подергивания, непроизвольные
движения.
Кетамин (калипсол, кеталар) является дериватом фенциклидина. Обладает
анестетическим и анальгетическим свойствами. Препарат характеризуется
высокой растворимостью в липидах и быстрым тканевым распределением. Степень
связывания с белками плазмы невысокая. Плазменная концентрация нарастает
быстро и достигает своего пика через 5 мин после внутримышечного введения.
Кетамин быстро переходит из плазмы в мозг и его плазменно-мозговая
концентрация равняется 6,5. Период полувыведения кетамина составляет в
среднем 3,4 ч, и окончание действия кетамина определяется только тканевым
распределением. Печеночный метаболизм может влиять на продолжительность
действия.
Продолжительность действия кетамина может быть увеличена п 1000 утем
дополнительного введения ингибиторов оксидазной системы печени или
уменьшена путем введения индукторов ферментных систем.
Кетамин вводится внутримышечно и внутривенно в дозах от 1 до 2 мг/кг,
максимально от 4 до 6 мг/кг. Кетамин нельзя смешивать в одном шприце с
барбитуратами.
Кетамин используют для вводного и основного наркоза; продолжительность
наркоза в среднем 5-20 мин. Поддерживать наркоз можно либо повторно вводя
препарат, либо сочетая с ингаляционными анестетиками. Основной наркоз
производят в условиях полной миорелаксации и искусственной вентиляции
легких. Применяют закись азота с кислородом.
Кетамин используют при кратковременных хирургических операциях. У
детей препарат целесообразно назначать внутримышечно, не прибегая к
введению миорелаксантов.
Противопоказания: инсульт, в том числе в анамнезе, тяжелая
артериальная гипертония и сердечная недостаточность.
К побочным эффектам относятся гипертензия, тахикардия, галюцинозный
синдром, который купируется введением бензодиазепинов, боль и покраснение
по ходу вены.
Не рекомендуется сочетать кетамин с симпатомиметиками и средствами,
обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему.
Альфаксолон (Altdresin) является смешанным стероидным анестетиком с
более коротким действием, чем тиопентал; 40% введенной дозы связывается с
белками плазмы крови. Препарат характеризуется очень быстрой элиминацией
(период его полувыведения составляет 34 мин), а также высоким плазменным
клиренсом (1,4 л/мин), связанным с относительно малым объемом
распределения. Препарат метаболизируется печенью, приблизительно 100%
лекарства подвергается метаболизму при первом проходжении через этот орган.
Широкое использование препарата лимитируется высокой
гиперчувствительностью.
Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — дериват эугвинола. Анестетический
препарат очень короткого действия. Используется в основном для вводного
наркоза. Как монотерапия может иногда использоваться в малой хирургии.
Обладает крайне коротким эффектом действия (начало через 30 с, максимум 3-5
мин, прекращается через 30 мин) за счет быстрого гидролиза
псевдохолинэстеразой плазмы и печени. При наличии недостаточности
холинэстеразы плазмы длительность эффекта пролонгируется. С плазменными
белками связывается 75% введенного количества. Даже при медленном введении
препарата не удается добиться увеличения продолжительности действия.
Введение препарата часто сопровождается падением сердечного выброса,
гипотензией, тромбофлебитами, гиперпноэ с последующим развитием апноэ.
Доза препарата 500 мг внутривенно медленно обеспечивает наркоз в
течение 5 мин. Тяжелым и пожилым больным вводят 2-3 мг/кг, детям - 7-10
мг/кг. Общая доза не должна превышать 1500-2000 мг.
Этомидат является новым анестетиком, представляющим собой имидазольный
дериват с очень коротким периодом действия, которое продолжается от 3 до 5
мин после внутривеннего введения 0,2 мг/кг. Аналогично сомбревину быстро
подвергается гидролизу в плазме и печени. Быстрая биотрансформация
препарата является следствием плазменной и печеночной реакции и высокой
степени тканевого распределения. Период полувыведения препарата
относительно большой (4,6 ч) при очень большом объеме распределения - 4,5
л/кг.
Введение препарата часто осложняется судорогами и непроизвольными
движениями.
Эндотрахеальный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз является самым распространенным в мире видом
анестезии. Т.к. этот вид обезболивания имеет явные преимущества перед
другими видами анестезии. Благодаря этому виду обезболивания стало
возможным широко оперировать на органах груди (операции на легких, сердце,
пищеводе и т.д.) Этот вид анестезии
развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид
анестезии стал ведущим.
История развития эндотрахеального наркоза.
. Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и
с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас человека, по всей
видимости, в состоянии острой сердечно-дыхательной недостаточности.
. Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте доказал преимущества
эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со
вскрытой плевральной полостью.
. В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую
применял при спасении утопленников на Темзе. Таким образом, ему удалось
спасти несколько утопленников, которые погибали, прежде всего, от
дыхательной недостаточности.
. В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой,
т.е. сделал дыхательные пути при эндотрахеальном наркозе герметичными
(что предотвращает самое грозное осложнение масочного и эндотрахеального
наркоза - аспирацию).
Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда
известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил
миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная
эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в
Страницы: 1, 2
|