Вирусные гепатиты

реферат

На тему: Вирусные гепатиты

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск

Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных

заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток

печени, с множественными путями передачи.

Классификация

Классификация клинических проявлений и исходов ВГ

А. Выраженность клинических проявлений:

а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные;

б) субклинические (инаппарантные) варианты.

Б. Цикличность течения:

а) острое;

б) затяжное (подострое);

в) хроническое.

В. Тяжесть:

а) легкая форма;

6) среднетяжелая форма;

в) тяжелая форма;

г) фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения:

а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома): ОПЭ

III-IV степени (кома);

б) обострения (клинические, ферментативные);

в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия:

а) выздоровление;

б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная

реконвалесценция;

в) затяжной гепатит;

г) бессимптомное вирусоносительство;

д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ);

е) хронический активный гепатит (ХАГ);

ж) цирроз печени;

з) первичный рак печени.

Среди вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости от этиологии выделяют:

вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е (ВГЕ) - с фекально-оральным

механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит D (ВГ D),

вирусный гепатит С (ВГС) и другие в зависимости от возбудителя болезни

(цитомегаловирусная, листериозная инфекция).

Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ, является их тропизм к

гепатоцитам человека. К настоящему времени хорошо изучено 5 вирусов,

вызывающих заболевание у человека. Источником инфекции является только

человек. Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным

путем, в некоторых случаях не исключается и парентеральный механизм

заражения. Вирусы гепатитов В, С, D передаются парентеральным путем при

нарушении целостности кожных покровов или переливании крови и ее

препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.

Заболеваемость вирусными гепатитами высокая, особенно при ВГА (среди

взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и ВГЕ.

Гепатиты В, С, D встречаются реже, и частота их зависит от уровня

медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения возможен

трансплацентарный путь передачи от матери к плоду - как во время

беременности, так и во время родов.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

. контакт с больными вирусным гепатитом или указания на гемотрансфузии,

инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства в течение 2-6 мес,

предшествовавших заболеванию;

. снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей в области

печени;

. появление мочи темного цвета;

. увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;

. наличие желтушности кожных покровов и склер;

. изменение цвета кала (ахоличный).

Факультативные признаки:

. повышение температуры тела до фебрильных цифр;

. наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;

. увеличение селезенки;

. наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов и высыпаний на

кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:

. общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз с лимфоцитозом и

нормальной СОЭ);

. общий анализ мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов

(наличие уробилина в моче в преджелтушном и раннем периоде

реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);

. биохимический анализ крови с определением содержания билирубина (при

желтушных формах увеличено за счет связанной фракции), активности

аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой пробы

(увеличены показатели), протромбинового индекса (снижен, особенно при

острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):

. при наличии эпидемиологических данных серологическое определение

антигенов и антител к ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ с использованием

высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.

Дополнительные методы:

. определение содержания стеркобилина в кале;

. определение уровня холестерина, ?-липопротеидов, развернутой

коагулограммы, активности щелочной фосфатазы,

фруктозомонофосфатальдолазы;

. определение содержания ретикулоцитов в крови, осмотической

резистентности эритроцитов;

. обследование на герпесвирусную инфекцию (вирус простого герпеса,

цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);

. УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография органов брюшной

полости;

. электроэнцефалография;

. определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при подозрении на

ВГЕ.

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр

(обратить внимание на размер печени).

В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с

определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ

крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).

В клинике: серологические исследования и при необходимости

дополнительные методы исследования.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

Выраженность клинических проявлений в каждом конкретном случае не

зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно

ВГD, однако и при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением

пигментного обмена.

При субклиническом течении диагноз вирусного гепатита устанавливается

только на основании лабораторного обследования больных. По данным многих

исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без

желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики

вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.

Безжелтушные варианты вирусных гепатитов протекают с симптомами

интоксикации, увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых

формах все клинические признаки минимально выражены. Субклинический

(инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но увеличена активность

АлАТ в крови.

Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают циклически и

сопровождаются наличием инкубационного периода различной продолжительности,

в зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного (продромального),

желтушного периода и периода реконвалесценции.

По продолжительности заболевания вирусные гепатиты подразделяются на

острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес).

ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение не

наблюдается.

Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными

гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость,

вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, психические

нарушения), присоединение геморрагического синдрома (сыпь на коже и

кровотечения из полостных органов) и в определенной мере степень

выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее важно содержание

общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый индекс.

Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина не превышает

85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л, при среднетяжелом - соответственно

85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при тяжелой форме содержание общего

билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет свободная

фракция. У детей первого года жизни, даже при самых тяжелых поражениях

печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина может

не превышать 90 мкмоль/л.

Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1),

при среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при фульминантной

форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе

заболевания.

Осложнения:

. при ВГВ, смешанной инфекции вирусных гепатитов (В + D). ВГС может

развиваться, особенно у детей до года, острая печеночная энцефалопатия

(ОПЭ), которая сопровождается комой;

. обострения вирусных гепатитов, которые могут быть выражены клинически

или определяться по данным лабораторных исследований. Однако всегда

нужно помнить, что обострение может быть связано с наслоением другого

гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается вирус D) или

присоединением интеркуррентного заболевания;

. функциональные и воспалительные болезни желчных путей.

Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных

гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные исходы

от ОПЭ (0,2-1 %).

После перенесенного ВГА в большинстве случаев наступает выздоровление,

но в течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде:

постгепатитной гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ,

смешанной форме (ВГВ + ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного

вирусоносительства, хронических форм болезни, цирроза и первичного рака

печени. Примерно у половины больных при ВГС развиваются хронические формы

болезни.

Дифференциальный диагноз

Проводится среди вирусных гепатитов различной этиологии, а также с

другими состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный мононуклеоз,

иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические болезни, малярия,

врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая лихорадка в тропических

странах, обтурационные желтухи и т. д.). В продромальном периоде

дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, особенно с аденовирусной

инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом, холециститом, дискинезиями

желчевыводящих путей.

Формулировка диагноза

Вирусный гепатит А, легкое течение.

Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.

Вирусный гепатит В (НВsАg+), тяжелое течение; осложнение - острая

печеночная энцефалопатия (кома I).

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В + D), фульминантное течение,

осложнение - ОПЭ.

Лечебная тактика

Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные

стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с

эпидемиологами, можно лечить на дому больных ВГА при легком течении

заболевания. В остром периоде гепатита всем больным независимо от тяжести

состояния показан постельный режим до явного улучшения состояния. Важное

значение придается диете с назначением лечебного стола № 5а и № 5 по

Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке для

более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи в виде пюре,

каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде

соков (березовый, виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора

глюкозы, чая с медом или сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо

употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету

соблюдают в течение 3-6 мес.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния,

этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического

процесса. Для лечения используют:

. средства дезинтоксикационной терапии: 5-10 % раствор глюкозы, 0,9 %

раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина, реополиглюкин,

растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;

. средства, влияющие на обмен веществ в печени: рибоксин, эссенциале,

цитохром С, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексазон), комплекс

витаминов (А, В, С, Е);

. противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (контрикал,

трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;

. средства корригирующей терапии: диуретики при отечно-асцитическом

синдроме; гидрокарбонат натрия при ацидозе; свежезамороженную плазму,

викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;

. противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);

. иммунокорригирующие средства: иммунодепрессанты (глюкокортикостероиды,

азатиоприн), иммуностимуляторы (тималин, тимоген, нуклеинат натрия),

бактериальные липополисахариды;

. симптоматические средства.

В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в

зависимости от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и

этиологии гепатита. Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем

больным как базисная терапия.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные опасны для окружающих

как источник инфекции. При парентеральных вирусных гепатитах больные

практически не опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и

контактно-бытовой путь передачи. В очагах ВГА показана дезинфекция с

использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов проводится 2-3

раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной извести или

3 % раствора хлорамина. Посуда после удаления остатков пищи и мытья в

теплой проточной воде подвергается кипячению в течение 15 мин в 20 %

растворе пищевой соды. Выделения больного засыпают хлорной известью или

нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг, выдерживают в течение

60 мин, после чего сливают в туалет. За детьми, бывшими в контакте с

больными ВГ с энтеральным механизмом передачи, проводится медицинское

наблюдение в течение 35 дней с ежедневным осмотром в детских дошкольных

учреждениях и еженедельным - в школах и школах-интернатах. Медицинское

наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение состояния аппетита, при

необходимости - пальпацию живота и определение цвета мочи. При появлении

повторных случаев заболеваний сроки наблюдения увеличиваются и отсчет

ведется со дня разобщения с последним больным. Исследование лабораторных

данных у детей, бывших в контакте с больным, включает определение

активности АлАТ и, по возможности, специфических маркеров ВГА во фракции

IgМ. Это обследование необходимо проводить, если ребенок, бывший в

контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии и гепатолиенального

синдрома неясной этиологии. Интервал обследования - 10 дней при

максимальном инкубационном периоде 50 дней. Детей, общавшихся с больными

ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в течение

35 дней. В квартирных очагах острых парентеральных вирусных гепатитов

наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного с сообщением

медицинским работникам детских садов или школ. Дети и подростки в семье

больного, имеющие клинические признаки поражения печени и желчевыводящих

путей, часто получающие стационарную или амбулаторную помощь, обследуются

(врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага и далее

при наличии показаний в течение 6 мес.

Порядок выписки больных из стационара. Реконвалесценты после вирусных

гепатитов выписываются из стационара по результатам клинико-биохимических

показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в норме, активность АлАТ

не более 2 мкмоль/л). При выписке выздоровевшего врач стационара обязан

оформить и передать семейному врачу выписку из истории болезни с данными о

клиническом и этиологическом диагнозах, проведенном лечении, результатах

всех исследований, рекомендациях по диспансеризации и выдать памятку с

указанием режима и диеты.

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:

. тщательное и неукоснительное соблюдение правил по отбору доноров и

профилактике посттрансфузионных гепатитов;

. профилактику парентеральных гепатитов при проведении лечебно-

диагностических вмешательств с особым акцентом на предупреждение

профессиональных заражений (личная гигиена, использование одноразового

инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);

. предупреждение заражения парентеральными гепатитами новорожденных с

профилактическими мероприятиями в отношении беременных - носителей

НВsАg. Все дети, родившиеся от женщин с НВs-антигенемией, подлежат

диспансерному наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и 6

мес исследуют кровь на НВsАg и активность АлАТ;

. в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и анти-НСV

проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов, которые

могут быть загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими

кровь. В очаге должна быть памятка по профилактике парентеральных

гепатитов;

. для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается вакцина,

которая эффективна также против гепатита дельта.

Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во время беременности

была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела острым гепатитом В в

III триместре беременности или болеет хроническим гепатитом В, а также

дети, которые являются пациентами центров гемодиализа и пересадки почки,

гематологии (гемофилия) и близкими членами семьи больных хроническими

гепатитами.

Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с высоким

титром антител против НВsАg.