рассечением промежности. До последнего времени во всех учебниках

(руководствах) и монографиях при II степени сужения таза рекомендовалось

вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза. С

учетом охраны здоровья матери и ребенка, ограничения рождением одного

ребенка, целесообразно родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом

порядке. У женщин с первой и второй степенью сужения таза плановое кесарево

сечение производят при сочетании с:

- тазовым предлежанием плода;

- крупным плодом;

- переношенной беременностью;

- хронической гипоксией плода и хронической плацентарной

недостаточностью;

- тяжелым гестозом;

- экстрагенитальной патологией;

- отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие,

мертворождение, травма);

- аномалиями развития половых органов;

- неправильным положением плода.

особых случаях (недоношенный плод, подозрение на аномалию развития и др.)

допускается ведение родов с функциональной оценкой таза.

Функциональную оценку таза можно проводить в следующих случаях:

1. анатомически узкий таз 1 степени сужения,

2. небольшая предполагаемая масса плода,

3. нормальное течение родов.

Основные условия для проведения функциональной оценки таза:

1. отсутствие плодного пузыря.

2. полное или почти полное открытие шейки матки.

3. удовлетворительное состояние плода.

4. головка фиксирована в малый таз.

5. удовлетворительная родовая деятельность.

Функциональная оценка таза не производится при неправильных неблагоприятных

вставлениях: лобном, заднем виде высокого прямого стояния стреловидного

шва, заднем асинклитизме, переднем виде лицевого предлежания и в случае

признаков несоответствия при 8-9 см. открытия шейки матки. В этих случаях

показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Для предупреждения раннего излития вод роженице не разрешают вставать,

рекомендуют лежать на том боку, к которому обращена спинка и затылок плода.

Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После

излития вод производят влагалищное исследование, чтобы выяснить, не

произошло ли выпадение петли пуповины или ручки плода.

В родах необходимо следить за характером родовой деятельности,

сердцебиением плода, особенностями вставления головки, выраженностью

конфигурации, родовой опухолью, поступательными движениями, скоростью

раскрытия шейки матки, наличием признака Вастена (Цангемейстера), за

мочеиспусканием. При задержке мочеиспускания следует провести

катетеризацию, обратив внимание на цвет мочи (нет ли примеси крови). При

наличии крови в моче необходимо немедленно закончить роды. В случае

отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути

производят кесарево сечение; при мертвом плоде и наличии признаков инфекции

показана нлодоразрушающая операция.

При мониторном контроле за состоянием плода для клинического

несоответствия характерны ранние пролонгированные dip и другие проявления

гипоксии, такие как поздние децелерации, потеря вариабельности от удара к

удару. Роды следует проводить выжидательно и при появлении признаков

клинического несоответствия или других осложнений (острая гипоксия плода,

преждевременная отслойка плаценты) показано родоразрешение операцией

кесарева сечения.

Родовозбуждение показано при преждевременном излитии околоплодных вод,

при тенденции к перенашиванию, при сроке беременности более 38 нед. Однако,

при этом следует учитывать форму и степень сужения таза, возраст женщины,

акушерский анамнез, готовность женского организма к родам ("зрелость" шейки

матки), течение данной беременности, величину плода, наличие

экстрагенитальных заболеваний и пр. Перед родовозбуждением необходимо знать

размеры таза, величину и состояние плода. Родовозбуждение возможно при

умеренном сужении таза. С целью родовозбуждения используют амниотомию,

окситоцин, простагландины F2a, E2. Роды необходимо вести под мониторным

контролем с тщательной функциональной оценкой таза.

В наши дни неприемлем термин "пробные роды" в прежнем понимании этого

выражения (т.е. роды через естественные родовые пути живым или мертвым

ребенком ).

Течение родов у перво- и повторнородящих женщин при узком тазе отличается,

что следует учитывать при их ведении. Так, у первородящих роды протекают

более длительно, часто наблюдается слабость, большее число оперативных

вмешательств. У повторнородящих женщин роды протекают более быстро, но

имеется возможность разрыва матки и большая опасность при применении

окситоцина. Как у перво- так и повторнородящих женщин следует тщательно

проводить функциональную оценку таза в родах.После наступления полного

открытия шейки матки, диагностика клинически узкого таза и родоразрешение

должны быть проведены в течении 1 часа у повторнородящих и в течении 2

часов у первородящих женщин.

При ведении родов следует своевременно выявлять признаки клинически узкого

таза. Клинические наблюдения показывают, что данную патологию нередко

просматривают или выявляют поздно. Часто клиническое несоответствие

принимают за аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординацию).

Определенную роль в недооценке значения узкого таза играет тот факт, что

многие акушеры в настоящее время продолжают объединять в одну группу

анатомически и клинически узкий таз, несмотря на четкое разграничение этих

двух понятий

12 Понятие клинически узкого таза.

.К клинически узкому тазу следует относить все случая несоответствия между

головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего. В

отечественной литературе отсутствуют сведения о клиническом несоответствии

при тазовом предлежании плода, хотя они имеют место.

В группу "роды при клинически узком тазе" следует включать не только

роды, закончившиеся оперативным путем, но и самостоятельные роды, если

течение родового акта, особенности механизма вставления головки и другие

признаки свидетельствуют о наличии диспропорции.

Клинически узкий таз встречается в 1,3-1,7% случаев по отношению ко всем

родам, частота его остается такой же, как и в предыдущие годы, что можно

объяснить увеличением размеров плода.

При анатомическом сужении таза в 25-30 % развивается клинически узкий

таз, при нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого

таза составляет 0,3 %.

13. Причины возникновения клинически узкого таза.

Причинами развития клинически узкого таза являются:

1. Анатомическое сужение таза.

2. Крупный плод, реже гидроцефалия.

3. Неправильное вставление головки плода ( высокое прямое стояние

стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое

вставление головки ).

К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза

являются:

1. переношенная беременность;

2. задний вид затылочного предлежания.

14. Классификация клинически узкого таза.

Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого

таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и

головкой плода и выделила три степени несоответствия:

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные

имеющейся форме сужения таза.

2) Хорошая конфигурация головки плода.

II степень несоответствия (значительное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные

имеющейся форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена вровень.

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание,

примесь крови в моче).

III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):

1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения

таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный

для данной формы анатомически узкого таза.

2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной

способности головки, особенно переношенного плода.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки

матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии

плода.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.

Заслуживает внимание предложение W. Hannah (1980 г.) различать две

степени клинического несоответствия: относительное ( 1 степень по

Калгановой ) и абсолютное (2 и 3 степень по Калгановой), что вполне

приемлемо в практическом акушерстве.

15. Диагностика клинически узкого таза.

Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма

вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие

поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и

энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемейстера),

симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки.

Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки

над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении

роженицы на боку. Вначале измеряют наружную коньюгату; затем переднюю

пуговку газомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней

поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии

размеров головки и таза наружная конъюгата на 3—4 см длиннее, чем размер от

головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной

конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая

величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия;

прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена (рис. 2) определяется при наличии регулярной родовой

деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь

исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на

область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится

выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и

головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться

не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано

оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде —

краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

[pic]

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится

на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход

родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка

хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самостоятельно. При слабой родовой

деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления

роды самостоятельно закончиться не могут. При полном соответствии между

тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости

симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются

самостоятельно.

Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит

от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак

Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный.

Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются

особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из

приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со

стороны таза матери.

Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза.

К ним относятся:

- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;

- замедленное продвижение головки;

- конфигурация головки.

При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается

за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8