Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки
Заведующая кафедрой
Акушерства и Гинекологии
лечебного факультета
СПбГМА
проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК
преподаватель: асс.
ПЕТРОВ А. Е.
история болезни N 1513
Клинический диагноз:
Фибромиома матки (14 недель беременности).
Опущене передней стенки влагалища II ст., задней
стенки III ст.
Ректоцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.
Относительное недержание мочи.
Время курации с 19.02 по 23.02.97
Куратор-студент 532 группы
Мамонтов С.Е.
I.Общие сведения
Фамилия Беглова
Имя Нина
Отчество Ефимовна
Возраст 57 лет
Семейное положение Замужем с 1964 года
Профессия Крановщица
Образование Среднетехническое
Дата поступления 10.02.97
II.Жалобы
Жалоб на момент осмотра не предъявляет
III.Anamnesis morbi
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые во время очередного
гинекологического осмотра в поликлинике, была выявлена фибромиома матки,
небольших размеров, не беспокоящая больную. Последовала постановка на
диспансерный учет. Лечения не проводилось, к врачу не обращалась. В течение
15 лет фибромиома не увеличивалась в размерах и никак не беспокоила
больную. И только 15 января 1997 года после гинекологического осмотра,
больная получила из поликлиники по месту жительства направление на
плановое хирургическое лечение в клинику гинекологии больницы им. Петра
Великого.
22 января, на УЗИ (по направлению гинеколога), возникло подозрение на кисту
правого яичника.
В течение 10 лет страдает опущением стенок влагалища, которое прогрессирует
уже несколько лет.
Приблизительно с 1987 больная отмечает недержание мочи при физической
нагрузке, кашле, чихании.
IV. Anamneis vitae
Больная родилась в Белоруссии в 1939 году. Детство протекало в военное
время. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в
семье было пятеро детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными
заболеваниями не болела.
В своем развитии от сверстников не отставала. В школе училась хорошо. После
окончания школы закончила курсы трактористов и стала работать по
специальности с 17 лет.
В Ленинград приехала в 1959 году. Всю жизнь проработала в литейном цехе
крановщицей, а последние несколько лет - на агрегатных станках.
Сама больная отмечает профессиональную вредность. В последующем периоде
жизни болела простудными заболеваниями, гриппом.
Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.
Мать страдает опущением стенок влагалища с 1986 года. Отец страдал
бронхиальной астмой. Муж здоров.
V. Anamnesis gynecolgica
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 17 лет. Болезненной реакции на появление первых
месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей.
Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, отмечалась его
регулярность. Месячные были обильные, безболезненные. Изменений
менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами не отмечала .
В климактерическом периоде месячные были очень обильные, но ходили
циклично. Постменопауза с 53 лет, стойкая.
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала после вступления в брак в 1964 году. Взаимоотношения с
мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От
беременности предохранялись с помощью презерватива.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
Имела шесть беременностей:
Первая- в 1965 году- протекала без осложнений и закончилась поздними
родами.
Вторая- в 1966 году- закончилась абортом.
Третья- в 1967 году- закончилась абортом.
Четвертая- в 1969 году- закончилась абортом.
Пятая- в 1970 году- протекала без осложнений и закончилась поздними родами.
Шестая- в 1971 году- закончилась абортом.
Родов было двое. Первые роды протекали с разрывом промежности Ребенок весом
3700. Послеродовой период протекал без осложнений. Вторые роды протекали с
кровотечением. Ребенок весом 4200. В после- родовом периоде был мастит
левой груди. Оба ребенка рождались в головном придлежании.
Выкидышей не было.
Четыре беременности прерывались посредством аборта (в 1966, 1967, 1969,
1971 годах), без осложнений.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Гинекологические заболевания больная отрицает.
VI. Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной
окраски, тургор тканей сохранен.
Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного
в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение
в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц
сохранен. Щитовидная железа- увеличена за счет левой доли, плотная,
подвижная, безболезненная.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Сосудистая стенка на a. Radialis вне пульсовой волны не пальпируется .
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы
( височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. Рт. Ст.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|граница |местонахождение |
|правая |на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |
| |межреберье |
|верхняя |на 3-ем ребре по l.parasternalis |
|левая |на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
| |межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|правая по левому краю грудины на уровне 4-го | |
|ребра | |
|верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|левая на 2см кнутри от среднеключичной линии |
|в 5 межреберье |
|Аускультация сердца: тоны сердца ясные, чистые ритмичные, |
|соотношение тонов сохранено. Шумов нет.. |
|При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс |
|пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а|
|также в проекциях височных и сонных артерий. |
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Форма грудной клетки правильная, обе половины
равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 15 в
минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная,
голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный
легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
|линия |справа |слева |
|l.parasternalis |5 ребро |- |
|l.medioclavicularis |6 ребро |- |
|l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро |
|l.axillaris media |8 ребро |9 ребро |
|l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро |
|l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье |
| l.paravertebralis|на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 11 грудного |отростка 11 грудного |
| |позвонка |позвонка |
| | | |
| |Высота стояния | |
| |верхушек легких: | |
| | | |
| |слева |справа |
|спереди |4 см |4 см |
|сзади |на уровне остистого |на уровне остистого |
| |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного |
| |позвонка |позвонка |
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная,
переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый, с отпечатками
зубов. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины
за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в
акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка
мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.
Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной
перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не
выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7см. Желчный пузырь не
прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-
симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ:
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки и
область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной
области безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве
и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и
чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные.
Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.
VII. Специальное исследование.
ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:
Наружные половые органы относительно чистые.При натуживании из половой щели
выходят полностью задняя стенка влагалища и две трети передней стенки
влагалища.
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистые шейки матки и влагалища гиперемированы.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Шейка цилиндрическая, размером 2,5 см., плотноэластической консистенции.
Матка общей величиной до 14 недель беременности, плотная, бугристая,
безболезненная. Тело матки имеет тугоэластичные, неподвижные,
безболезненные узлы фибромиомы справа и кзади от матки диаметром 12 см., в
теле матки диаметром 8 см. Придатки ощупь определяются. Своды свободны.
Несостоятельность тазового дна, расхождение лонно- копчиковых мышц.
VIII. Лабораторные данные
Биохимический анализ крови от 14.02.97
Сахар 5,0 ммоль/л
Калий 4,2 ммоль/л
Холестерин 5,5 ммоль/л
В-липопротеид 43 ед.
Клинический анализ мочи от12.02.97
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд.вес 1015
Белок 0
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Изосерологическая лаборатория от 11.02.97
Группа крови В(III)
Резус принадлежность (-) отрицательная
Коагулограмма от 11.02.97
Протромбиновый индекс 78 %
Тромботест 5
Время рекальцификации 70 сек.
Фибриногент 2,25 г/л
Фибринолитическая активность 3 ч.40 мин.
Дневные колебания сахара от 13.02.97
11.00 4,2 ммоль/л
21.00 7,5 ммоль/л
Цитологическое исследование от 11.02.97
Страницы: 1, 2
|
