до операции часто трактуют как получивших чисто абдоминальное повреждение и

только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание

подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную

полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого

канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического

исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В

некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная

пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда,

когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не

определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы

пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального

синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов

легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных

органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в

диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.

Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в

животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные.

АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца

ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное,

слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен

••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех

отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу.

Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой

пузырь, выделяется прозрачная моча.

По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана

размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой

плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной

юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-

юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-

'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота.

[осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена

рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты

раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди

составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В

этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых

расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной

ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую

слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с

горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда

ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими

данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса,

клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе,

без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В

подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость

ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки

и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается

перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно

определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание

хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.

Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной

ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным

кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом,

необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания

дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость

признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным

решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди,

для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное

время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих

пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для

уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы

абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и

лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения

внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства,

между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или

уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев

этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же

с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за

развития шока или перитонита).

Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними

ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется

значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и

благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее

клиническое наблюдение.

Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой

половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено,

заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные,

серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа).

Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не

выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота

дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой

пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.

Перистальтика вялая, газы отходят.

На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем

межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По

средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из

которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой

проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный

уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево.

Левое легкое не изменено.

Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с

повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После

кратковременной предоперационной подготовки произведена правосторонняя

боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и

базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы.

После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности

правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными

кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма

зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого,

произведена правосторонняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки

в удовлетворительном состоянии.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и

брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших

наблюдениях 48 %).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых

признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной

полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как

правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что

характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же

неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние

наблюдается при левосторонней локализации повреждений в связи с частым

одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных

органов. Сложность' симптоматики иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной X., 35 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 3 ч после

огнестрельного ранения. Жалобы на боль в груди и животе, одышку, тошноту,

рвоту, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы цианотичные, влажные,

склеры бледные. Пульс 124 уд/мин, малого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст.

(9,3/4,0 кПа). Тоны сердца глухие, границы его смещены вправо. Слева

дыхание не выслушивается. Перкуторно притупление легочного звука над всей

левой половиной груди, с правой стороны везикулярное дыхание. Дыхание

частое (46 в 1 мин), поверхностное.

Язык сухой. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех

отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика

кишечника не прослушивается. Перкуторно отмечаются исчезновение печеночной

тупости и притупление в отлогих местах живота.

По задней подмышечной линии слева в седьмом межреберье имеется рана

округлой формы, диаметром 0,8 см, в мезогастрии — рана диаметром 0,9 см,

умеренно кровоточит. При рентгенологическом исследовании груди определяются

левосторонний гемопневмоторакс с уровнем жидкости до III ребра, смещение

средостения вправо. В брюшной полости выявлен свободный газ.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз:

пулевое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с

повреждением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение.

Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено

1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под

общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время операции

ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки,

удалена разрушенная селезенка.

Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся

интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной

скончался на фоне прогрессирующего перитонита.

Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается

значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и

распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами

кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои

характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать

диагностических ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и

местных симптомов, хода раневого канала и использование современных методов

исследования в неотложных ситуациях, как правило, позволяют более точно

установить окончательный диагноз и выбрать рациональную хирургическую

тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование

раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс

легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость

желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в

противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В

сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на

рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и

желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).

Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез,

широко применяемый в настоящее время в неотложной абдоминальной хирургии.

Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря

позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы

Страницы: 1, 2, 3