образный шов на верхушку левого желудочка. Пунктируют иглой

Дюфо верхушку и эвакуируют воздух из левого желудочка. После

этого П-образный шов завязывают и нить срезают.

3. Наполнение сердца во время всех манипуляций выполняют хирург

и перфузиолог.

4. Несколько раз сдавливают сверху сердце, следя при этом за

тем, чтобы из аорты через свободное отверстие поступала струя

крови.

5. Лишь после того, как хирург убедился, что он освободил все

полости сердца от воздуха, можно приступать к постепенному

снятию зажима с аорты.

После восстановления исходных значений гемодинамики удаляют канюли из

полых вен и вводят протамин сульфат.

Известно, что правильное анестетическое пособие и ИК снижают риск

послеоперационных осложнений на 60%.

Прежде чем перейти к описанию операции при коронарной недостаточности,

целесообразно остановиться на основных исторических моментах развития

хирургических методов лечения недостаточности коронарного кровотока.

Операции, направленные на устранение стенокардии, были сделаны в

начальном периоде развития коронарной хирургии. Авторы ставили цель

устранить болевой синдром воздействием на афферентные пути сердца, удаление

симпатических стволов (узлов) – T. Jornesco (1916), пересечением задних

корешков спинного мозга, периартериальная симпатоэктомия – M. Fauteux

(1946).

H. Blumgart в 1933 г., а затем А.П. Герцен использовали тиреоидэктомию

для лечения стенокардии, сочетая ее с местной симпатэктомией. Считалось,

что операция снижает метаболизм миокарда и уменьшает его работу.

Исходя из представления о необходимости создания дополнительного

источника кровотока в миокарде, C. Hudson в 1932 году предложил

использовать перикард. C. Beck первым произвел скарификацию эпикарда,

предполагая, что в результате образования сращений между эпикардом и

перикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов миокарда.

В 1937 г. L. O’Shaughnegsy впервые использовал тканевый трансплантант

для реваскуляризации миокарда. Он подшил к эпикарду лоскут сальника на

ножке.

Другим метом стимуляции окольного кровообращения в миокарде была

операция перевязки внутренних грудных артерий, предложенная D. Fieschi в

1939 году.

Одновременно с разработкой методов непрямой реваскуляризации миокарда

были разработаны и применены методы прямого восстановления кровотока в

пораженных атеросклерозом коронарных артериях.

В 1962 году D. Sabiston выполняет, по-видимому, первое обходное

аутовенозное шунтирование коронарной артерии, при этом проксимальный

анастомоз был наложен с восходящей частью аорты, а дистальный – конец в

конец с правой венечной артерией. Больной умер в результате нарушения

мозгового кровообращения.

В 1964 году M. De Baкey выполнил успешное аортокоронарное шунтирование

сегментом большой подкожной вены.

Эффективным методом прямой реваскуляризации миокарда является маммарно-

коронарный анастомоз, предложенный В.И. Колесовым в 1964 году. Доступ к

работающему сердцу был осуществлен посредством левосторонне торакотомии.

С 70-х годов операции прямой ревалкуляризации широко используются для

восстановления нарушенного коронарого кровотока.

Современная кардиохирургия в своем арсенале имеет следующие варианты

оперативных вмешательств при нарушении коронарного кровотока:

- транслюминарная баллонная ангиопластика венечных артерий;

- маммарно-коронарный анастомоз;

- аортокоронарное шунтирование;

- эндартерэктомия из венечных артерий;

- периаортальная нейрэктомия, или плексэктомия в сочетании с АКШ;

- трансплантация сердца.

Предложенные операции имеют свои плюсы и минусы, которые необходимо

учитывать при выборе того или иного вида хирургического лечения.

Транслюминарная ангиопластика

Метод в кардиохирургическую практику внедрен в 1977 году A. Gruntzig.

Показания: гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее

проксимальных отделах при условии отсутствия выраженного кальциноза и

поражения дистального русла этой артерии.

За сутки до процедуры, с целью профилактики острого тромбоза,

назначают аспирин в суточной дозе – 1,5 г. Или этот препарат в комбинации с

дипиридамолом. Эту терапию продолжают и после операции в течение трех дней.

Непосредственно перед началом процедуры вводят в/в 5000 – 10000 ED

гепарина, в/в 0,12 – 0,5 мг нитроглицерина, под язык 20 мг нифедипина.

Необходимым условием выполнения ангиопластики венечных артерий

является наличие готовой операционной и хирургической бригады для

выполнения экстренной операции аортокоронарного шунтирования в случае

осложнений во время процедуры. Такими осложнениями могут быть: острая

окклюзия венечной артерии, расслоение внутренней оболочки коронарной

артерии без полной окклюзии, острая ишемия миокарда, в случае отсутствия

эффекта от ангиопластики.

Техника выполнения ангиопластики

Для операции используют систему двух катетеров: катетер-проводник

(наружный диаметр 8 – 9 F) и дилатационный катетер (диаметр 4 F). После

выполнения кардиографии обычным методом ангиографический катетер заменяют

катетером-проводником, через который проводят дилатационный катетер в

стенозированную венечную артерию. Максимальный диаметр баллончика – 3 – 3,7

мм. Дистальнее области стеноза антероградное давление в артерии падает и

тем самым фиксируется перфузионное давление дистальнее стеноза (за счет

коллатерального кровотока). При достижении баллончиком стенозированного

сегмента последний под давлением 5 атм. заполняют 30% раствором

контрастного вещества. В таком состоянии баллончик находится 5 – 60 с,

после чего его опорожняют и вновь измеряют перфузионное давление дистальнее

стеноза. При необходимости баллончик можно наполнить несколько раз.

Уменьшение градиента давления служит основным ориентиром для прекращения

процедуры. Повторный ангиографический контроль позволяет определить степень

остаточного стеноза. Критерием успеха считается уменьшение стеноза более

чем на 20%.

Суммарный положительный результат достигается у 65% больных.

Количество приступов снижается у 80% больных, толерантность к физическим

нагрузкам увеличивается до 90% пациентов.

Осложнения ангиопластики: острый инфаркт миокарда (5,3%), окклюзия

коронарной артерии (4,6%), спазм коронарной артерии (4,5%), фибрилляция

желудочков (1,8%); госпитальная летальность составляет 1,2%.

Маммарно-коронарный анастомоз

Операция впервые выполнена в 1964 году В.И. Колесовым. Первый больной,

оперированный в Санкт-Петербурге, хорошо себя чувствовал в течение

нескольких лет.

Метод имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Преимущества метода:

- большее соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной

артерии;

- анастомоз накладывают между однородными тканями;

- вследствие небольшого диаметра внутренней грудной артерии объемный

кровоток по ней меньше, чем по аутовенозному шунту, но линейная

скорость больше, что теоритически должно снизить частоту

возникновения тромбозов;

- нужно накладывать только один анастомоз, что сокращает время

операции;

- внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом.

Ограничения применения метода:

- имеются только две внутренние грудные артерии, что ограничивает

возможность реваскуляризации нескольких артерий;

- выделение внутренней грудной артерии является более сложной

процедурой.

В настоящее время разработаны следующие методы наложения маммарно-

коронарного анастомоза: 1) антеградный; 2) ретроградный; 3) использование

внутренней грудной артерии в качестве «прыгающего» шунта.

Оперативная техника наложения маммарно-коронарного анастомоза

После средиинной стернотомии выделяют внутреннюю грудную артерию от

уровня шестого или пятого межреберья, почти до места ее отхождения от

подключичной артерии, где диаметр артерии нередко составляет 2 – 2,5 мм. Не

следует выделять артерию непосредственно до устья, так как в дальнейшем она

может перегнуться у места отхождения. Артерию выделяют вместе с венами и

подкожной клетчаткой. Боковые ветви перевязывают с целью облегчения

выделения артерии. R. Favaloro предложил специальный ретрактор.

Во избежание спазма внутренней грудной артерии ее пережимают у места

отхождения, в пересеченный дистальный конец вводят слабый раствор

папаверина гидрохлорида. Затем измеряют путем кровопускания свободный

кровоток по внутренней грудной артерии, отмечая время. Он должен составлять

не менее 100 – 120 мл/мин. для обеспечения проходимости анастомоза.

До начала ИК необходимо определить, соответствует ли длина

трансплантанта месту наложения анастомоза.

Левую внутреннюю грудную артерию используют для наложения анастомоза с

левой венечной артерией, а правую – для реваскуляризации правой венечной

артерии. Нередко правую внутреннюю грудную артерию используют для

реваскуляризации передней межжелудочковой артерии, тогда как левую

анастомозируют с огибающей ветвью.

Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии на протяжение 1,5 –

2 см освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки. Венечную артерию

вскрывают по передней стенке продольно на 4 – 8 мм. Анастомоз накладывают

отдельными узловыми швами или непрерывным швом. Большинство кардиохирургов

накладывают несколько узловых швов по углам анастомоза и затем сшивают

полуокружности анастомозирующих сосудов непрерывным швом. Рекомендуется

фиксировать внутреннюю грудную артерию за окружающие ее ткани к миокарду

для предупреждения перегиба артерии и натяжения анастомоза.

При окклюзии коронарной артерии маммарно-венечный анастомоз может быть

наложен конец в конец с коронарной артерией, благодаря чему при пересечении

венечной артерии значительно облегчается выполнение операции на работающем

сердце.

Ретроградный маммарно-коронарный анастомоз

В ряде случаев при мобилизации внутренней грудной артерии выясняется,

что на уровне пятого – шестого межреберья диаметр ее слишком мал и она

непригодна для анастомозирования с коронарной артерией. В этом случае

используют ретроградное анастомозирование. Мобилизуемую артерию пересекают

у места ее отхождения от подключичной артерии, где диаметр ее составляет 2

– 2,5 мм. Дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией по методу

«конец в конец» или «конец в бок».

Противопоказания к наложению маммарно-коронарного анастомоза

- снижение артериального давления на руке;

- выраженная эмфизема легких, затрудняющая выделение внутренней

грудной артерии.

Маммарно-коронарный анастомоз можно накладывать вместе с

аортокоронарным шунтированием.

Аортокоронарное шунтирование

Операцию осуществляют в несколько этапов:

1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;

2) забор аутовенозных трансплантантов, выполняемый другой бригадой

хирургов, одновременно с производством стернотомии;

3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК;

4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой

сердца;

5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;

6) снятие зажима с восходящей части аорты;

7) профилактика воздушной эмболии;

8) восстановление сердечной деятельности;

9) наложение проксимальных анастомозов;

10) отключение АИК;

11) деканюляция;

12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости

перикарда.

Остановимся на некоторых особенностях проведения операции.

Техника забора аутовены

В качестве трансплантанта следует использовать большую подкожную вену

бедра или вены голени.

Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками

Страницы: 1, 2, 3, 4