|
НОВОРОЖДЕННОСТИ: а) дефицит витамин К-зависимых
факторов, б) ДВС-синдром, в) иммунные тромбоцитопении, г) наследственные
нарушение гемостаза, д) иммунные ингибиторы факторов свертывания (пассаж от
матери).
2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (включая вирусы) и все виды сепсиса: а) ДВС-
синдром, б) специфический васкулит, в) вторичная иммунная тромбоцитопения.
3. ВСЕ ВИДЫ ШОКА, ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМЫ, ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - ДВС-СИНДРОМ.
4. ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА: а) дефицит витамин К-зависимых факторов, б)
нарушение синтеза других факторов, в) ДВС-синдром.
5. ТЯЖЕЛЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ (особенно у детей до 3 лет): дефицит витамин К-
зависимых факторов, ДВС-синдром.
6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ. 7. ОСТРЫЙ ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ. 8. ХИМИЧЕСКИЕ
ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. 9. ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 10. БОЛЕЗНЬ
ПОЧЕК. 11. СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ. 12. ГЕМОБЛАСТОЗЫ. 13. КОЛЛАГЕНОЗЫ. 14.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. и т.д.
Несмотря на множество заболеваний, приводящих к развитию преобретенных
коагулопатий, можно выделить следующие основные патогенетические варианты:
1. ДВС-синдром. 2. Комплексный дефицит К-витаминзависимых факторов
(XII,X,II и IX): - без воздействия антикоагулянтов,
- под влиянием антикоагулянтов непрямого действия.
3. Ингибирование отдельных факторов свертывания специфическими
антикоагулянтами.
4. Нарушения при парапротеинемиях и дисглобулинемиях. 5. Изолированная
гипергипаринемия и влияние других ан
тикоагулянтов прямого действия. 6. При искуственной активации фибринолиза и
дефибрина
ционной. 7. Изолированный преобретенный дефицит отдельных факто
ров свертывания.
МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЫ Различают следующие формы микроваскулитов: 1.
Специфические инфекционные. 2. Неспецифические септические. 3. Вторичные
(симптоматические) при системных иммунных
заболеваниях. 4. Вторичные лекарственные формы. 5. Автономные формы,
протекающие как самостоятельные
заболевания, но в генезе которых существенную роль играют инфекции и
иммунные нарушения.
Остановимся на основных автономных формах микротромбоваскулитов.
ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНЕТИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (БОЛЕЗНЬ МОШКОВИЦ).
Тромботическая тромбоцитопенетическая пурпура - одна из форм множественного
тромбообразования, характеризующаяся интенсивной агрегацией Тр. и
диссеминированной закупоркой мелких артерий и артериол пластинчатыми
тромбами, вторичным неиммунным гемолизом, тромбоцитопенией потребления,
ишемическим поражением мозга, почек, печени, сердца, и других органов.
ЭТИОЛОГИЯ неизвестна. Гипотезы о вирусах, иммунной и ферментопатической
природе болезни пока полностью не подтверждены. Острое фибрильное начало
болезни и ее скоротечность заставляет думать об инфекционной природе
болезни с преимущественным поражением эндотелия и срывом сосудист-
гуморальной стабилизации Тр.
ПАТОГЕНЕЗ. Центральное место в патогенезе тромботической
тромбоцитопенетической пурпуры занимают белковые сдвиги, вызывающие
массивное пластинчатое тромбообразование. В последующим эти тромбы
трансформируются в гиалиновые тромбы, состоящие в основном из компонентов
цитоплазмы Тр. и компонентов их гранул, а также бетаI-C-глобулина. Эти
белковые депозиты обнаруживаются как в просвете сосудов, так и
субэндотелиально. При этом отсутствует сколько-нибудь выраженная
воспалительная воспалительная реакция в зоне тромбирования. Имеются также
данные о том, что плазма больных ТТП ингибирует простагландиновую
активность и что в ней отсутствует активность, стимулирующая освобождение
простациклина из эндотелия в кровь.
Внутрисосудистое свертывание крови, по данным всех исследований, не
участвует в запуске болезни и у большинства больных ТТП слабо выражена; там
где это свертывание обнаруживается, оно является гепарином и другими
способами не прерывает тромботического процесса, прогрессирования болезни и
не предупреждает летальный исход.
Гемолиз при ТТП обусловлен мацирацией эритроцитов в сосудистом русле в
местах тромбообразования.
Патогенез остальных проявлений ТТП связан с ишемизацией органов вследствие
множественного тромбообразования в них сосудов.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
-
одно из самых известных врачам и широко распространенных геморрагических
заболеваний, относящихся к гиперсенситивным васкулитом, в основе которого
лежит асептического воспаления и дезорганизация стенок микрососудов,
множественное тромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды
внутренних органов. Чаще встречающихся у детей до 14 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология неизвестна. Возможна связь со
стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с
инфекциями служат прививки,пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение,
сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь
заболевания с аллергической наследственностью.
В настоящее время доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным
заболеваним, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению
с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и
образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих
низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы
комплемента.
Комплексы антиген-антитело в эквимолярном их состоянии в плазме
преципитируются и элиминируются из циркуляции фагоцитами. Растворимые или
циркулирующие комплексы образуются при значительном количественном
преобладании антигена над антителами. Именно они и активированный ими
комплимент вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным
отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями
и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.
Наряду с указанными основами патогенетическими механизмами при ряде
вариантов болезни отмечается более или менее выраженное участие в процессе
клеточно-опосредованных иммунных механизмов. Активированные антигеном и
иммунными комплексами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках
поражения, освобождают моноциты, тканевой тромбопластин, лимфокины,
лизосомальные ферменты и бругие компоненты, в результате чего усиливается
дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование, образуются
периваскулярные гранулемы.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ 1. Базисная форма болезни Шенлейна-Геноха:
а) без существенного повышения уровня иммунных комплексов в плазме.
б) со значительным повышением уровня иммунных комплексов в плазме.
Эти формы иммунокомплексные протекающие преимущественно без
тромбоцитопении, выраженного гемолиза, ревматоидного фактора, выраженной
лейкокластической реакции и некрозов. 2. Некротическая форма. То же самое +
выраженная лейкокластическая реакция с некрозами в местах кожных высыпаний.
3. Формы с криоглобулинемией и (или) моноклоновой парапроте
инемией: - с холодовой крапивницей и отеками,
- без холодовой крапивницы и без отеков,
- вторичные формы при лимфомах, лимфогрануломатозе, миеломной болезни,
лимфолейкозе и других опухолях, а также при системных заболеваниях.
Характеризуется преимущественно высоким уровнем иммуноглобулина М,
криоглобулинами в сыворотке крови, синдромом Рейно и др. 4. Смешанные
варианты.
ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА СОСУДИСТОГО И СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА
Эта группа заболеваний подразделяется на: А. Врожденные (наследственные)
геморрагические ангио- и ге
матомезенхимальные дисплазии: 1. Соответственно геморрагические
ангиодисплазии (напри
мер, телеангиэктозия или болезнь Рендю-Ослера). 2. Гемангеомы, особенно
протекающие с тромбоцитами и коа
гуляционными нарушениями (микроангиоматозы с тромбоцитопенией).
3. Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, часто
сочетающиеся с дисфункцией Тр., дефицитом фактор Виллебранда и другими
нарушениями гемостаза (синдром Марфана).
4. Комбинирование в разных сочетаниях аномалии, входящие в перечисленные
выше группы.
Все разнообразные виды патологии объединяет общность основной врожденной
патологии - неполноценность неправильное развитие соединительной ткани, в
том числе субэндотелия сосудов, а также неполноценностью кроветворения и
иммунитета. Б. Приобретенные сосудистые пурпуры:
1. Идиопатические. 2. Застойные и отростатические. 3. Атрофические и
дистрофические. 4. Неврогенные и механические. 5. Прочие формы.
В эту форму весьма неоднородную и во многом мало изученную группу
геморрагий включается все те приобретенные (вторичные), преимущественно
кожные формы кровоточивости, которые связаны с экзо- или эндогенными
поражениями кровеносных сосудов или поддерживающей их соединительной ткани
и протекают без существенных общих нарушений тромбоцитарного гемостаза, при
котором существенно нарушается агрегационная функция пластинок.
ДВС-СИНДРОМ Термином "ДВС-синдром" обозначается неспецифический об
щепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов
свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина,
активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей,
калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови
множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в
органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза,
дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами
белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению
вторичных профузий кровотечений.
При ДВС-синдроме организм испытывает тяжелейшую двойную поломку:
1) повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с неконтролируемыми
микроциркуляциями в органах.
2) последующее истощение гемостаза с неконтролируемыми кровотечениями.
Причиной гибели больных может стать как первое, так и второе нарушение.
ЭТИОЛОГИЯ. Тяжесть, распространенность и темпы развития ДВС-синдрома
варьирует в очень больших пределах - от молниеносных смертельных форм до
летальных, затяжных, от всеобщего свертывания в циркуляции до регионарных и
органных тромбогеморрагий.
Чаще всего возникновение ДВС-синдром обуславливают следующие патологические
процессы и воздействия:
1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.
2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый,
анафилактический, кардиогенный, септический и др.
3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных
новообразованиях, операциях на паринхиматозных органах, использовании
аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых
вмешательствах).
4. Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными
мероприятиями.
5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз. 6. Акушерская патология -
преждевременная отслойка пла
центы или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными
водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).
7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах этот синдром
развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при
промиелоцитарном - у подавляющего большенства больных.
8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с
выраженным гемолизом.
10. Иммунные и иммунокомплексные болезни. 11. Аллергические реакции
лекарственного и иного генеза. 12. Гемалитико-уремический синдром. 13.
Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев). 14. Обильные кровотечения. 15.
Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови. 16. Отравление
гемокоагулирующими змеинными ядами. 17. Затяжная гипоксия (в том числе
длительная искусст
венная вентиляция легких). и др. ПАТОГЕНЕЗ. Несмотря на большое
разнообразие причинных
факторов, в основе большенства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:
1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза
эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей
и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием.
2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаз экзогенных
факторов - бактерий, вирусов, рикетский,трансфузионных и лекарственных
препаратов, околоплодных вод, змеинных ядов и т.д.
3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение
его антитромбического потенциала,
4) рассеянное внутрисосудистое свертывание свертывание крови и агрегация
Тр. и Эр. с образованием множества микросгустков и блокадой ими
кровообращения в органах,
5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях,
ослабление и выпадение их функции.
6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотери);
гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции,
связанные с утратой организма способности к физиологической капиллярной
гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией,
синдром повышенной вязкости плазмы.
7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с
истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и
протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем
(вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой
активности.
8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и
деструкция тканей (в острых случаях эндогенный токсический шок).
В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование в
сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемакоагуляционного
потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации
тромбоцитов.
При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса
свертывания является тканевой тромбопластин. В комплексе с YII фактором он
активирует фактор Х как по внешнему, так и по внутреннему механизму.
При ряде видов ДВС-синдрома важна пусковая роль не только тканевого
тромбопластин, но и контактной активации процесса свертывания (при
экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, искусственных клапанах
сердца и т.д.).
Намного более значим учет степени участия Тр. и Эр. в формировании ДВС-
синдрома. Агрегация Тр. и вовлечение их в тромбообразование - обязательный
компонент патогенеза ДВС-синдрома. Эр. при ДВС-синдроме подвергают как
макро-, так и микротравматизации, вследствие чего их жизнь в циркуляции
укорачивается и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза. Его
патогенетическое значение очень велико, поскольку он сам по себе активирует
свертывание крови и в результате освобождения большого количества АДФ и
других агентов вызывает агрегацию Тр.
Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-синдрома - активация не только
системы свертывания крови, но и других протеолитических систем -
фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. В следствии этого
сложилось представление о ДВС-синдроме как о "гуморальном протеазном
взрыве", в результате которого кровянное русло больного наполняется большим
количеством продуктов белкового распада.
В процессе развития ДВС-синдрома неуклонно прогрессирует снижение уровня в
плазме основных физиологических антикоагулянтов - антитромбина III и
протеина С. Аналогично расходуются и комплементы фибринолитической системы.
В процессе развития ДВС-синдрома формеруются растворимые комплексы фибрин-
мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина и
фибринонективном, что лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает
лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обусловлен как нарушением свертывания
крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - повреждением
сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.
СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА В отечественной литературе в разных вариантах обычно
используется следующая классификация стадий ДВС-синдрома: Стадия I -
гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов. Стадия II - переходная с
нарастающей коагулопатией и
тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных
тестах.
Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости
крови).
Стадия IY - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода
и осложнений).
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА И ЕГО ПАТОЛОГИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ Проведенная в
последние годы ревизия данных о состоянии системы гемостаза новорожденных
позволила установить следующее:
1. В раннем постнатальном периоде имеется физиологическое снижение как
уровня факторов свертывания (II, YII, IX, X, XI, и XII), так и
физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и др.), а
также основных компонентов фибринолиза и калликреин-кининовой системы.
Нельзя говорить, что система гемостаза у новорожденного "несбалансирована".
Эта система уравновешена, но на более низком уровне, чем у детей более
старшего возраст и у взрослых. Так, например, отмечается примерно
одинаковое снижение (до 4-60% как К-витамин зависимых факторов свертывания,
так и антитромбина III и др. Предполагается что снижение активности системы
гемостза является защитным механизмом, так как у ребенка неизбежна
активация системы при рождении и в ранний постродовой период.
2. Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней как
прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, вследствие чего у этих детей
существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромбических
осложнений, но особенно ДВС-синдрома.
3. На состояние системы гемостаза новорожденных значительно влияют сроки
перевязки пуповины и первого прикладывания к груди. В частности, ранняя
перевязка пуповины до перекачивания крови из плацентарных сосудов в
кровоток ребенка приводит к значительно большему снижению К-
витаминзависимых факторов свертывания к 3-4 дням жизни.
Страницы: 1, 2, 3
|
