, среди которых ведущее место по различным статистическим данным занимают

Pseumonas aeruginosa, Enterobacter spp. Klebsiella.

В 13-17% наблюдений обнаруживается грамположительная флора в которой

доминирует золотистый стафилокк. Анаэробные бактерии выделяют у 30% больных

с нозокомиальной пневмонией, большинство из которых не были на ИВЛ (15].

Реже встречаются микоплазменные и грибковые пневмонии, в основном -рода

Candida, хотя в последнее время появились сообщения и об аспергиллезном

поражении респираторной системы больных в отделениях реанимации [33,34).

Описаны также наблюдения, в которых возбудителем нозокомиальной пневмонии

была Legionella pneumophila [16]. Нозокомиальная пневмония чаще

локализуется в нижних отделах легких и имеет очаговый характер. Как

правило, она сочетается с гнойным или серозно-гнойным бронхитом, поэтому ее

нередко называют бронхопневмонией. При тяжелом течении стафилококковых

пневмоний они часто принимают затяжной хронический характер с формированием

абсцессов, пиопневмоторакса и эмпиемы плевры. Для пневмоний, вызванных

грамотрицательной флорой (палочкой Фридлендера — Klebsiella , синегнойной

палочкой — Pseudomonas aeroginosa), характерно злокачественное течение с

некрозом легочной ткани, распространением воспалительного процесса на

плевру, с образованием бронхиоло-плевральных свищей, пиопневмоторакса.

Колибациллярная пневмония реже дает абсцедирование, но обычно сочетается с

тяжело протекающим септическим процессом, септическим шоком.

Клиника и диагностика

При развитии нозокомиальной пневмонии на фоне лечения от основного

заболевания у больного отмечается ухудшение самочувствия, повышение

температуры, иногда с большими суточными колебаниями, ознобы, боли в боку,

усиливающиеся при глубоком дыхании, появляется или усиливается кашель с

мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера. У больных с интубацией

трахеи, получающих респираторную поддержку, отмечают увеличение количества

удаляемой при санации трахеобронхиального дерева мокроты, изменение ее

качества — становится более густой и вязкой, желтой и менее прозрачной,

приобретает неприятный запах. Полностью очистить трахеобронхиальное дерево

становится сложней. При локализации очагов пневмонии в базальных при

диафрагмальных сегментах легких с вовлечением в воспалительный процесс

диафрагмальной плевры возможна иррадиация или локализация болей в животе с

симуляцией острой внутрибрюшной патологии.

Физикальная картина развивающейся нозокомиальной пневмонии, в отличие от

респираторного дистресс-синдрома и кардиогенной легочной патологии,

фиксирована к определенному участку легких и мало изменяется при поворотах

больного в постели. Над очагом воспаления определяется притупление

перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов, иногда их непостоянный

характер на протяжении вдоха, выслушиваются крепитация или мелкопузырчатые

хрипы, возможно — шум трения плевры.

При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным

сдвигом, число палочкоядерных нейтрофилов возрастает до 6—30, нередко

наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево до незрелых форм и

миелоцитов. Характерны токсическая зернистость и ускорение СОЭ. Отмечается

также моноцитоз при снижении содержания эозинофилов и базофилов. Число

лимфоцитов может снижаться, что, впрочем, больше зависит от характера

течения основного заболевания и проводимой терапии. Интерпретировать данные

коагулограммы при развитии нозокомиальной пневмонии у больных в критических

состояниях затруднительно, тем не менее усиление гиперкоагуляции с

увеличением концентрации фибриногена в плазме и снижением числа тромбоцитов

может быть признаком этого осложнения.

Рентгенологическим подтверждением нозокомиальной пневмонии является

появление на снимках грудной клетки новых или прогрессирование уже

имевшихся в легких инфильтратов, не связанных с другими причинами и

этиологическими факторами. Для уточнения характера и распространенности

очагов затемнения в легких, а также для оценки состояния плевральных

полостей (плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс) необходимо

рентгенологическое исследование в двух проекциях при вертикальном положении

больного. Если состояние больного нестабильно и он на постоянной

респираторной поддержке, рентгеновское исследование необходимо произвести

прямо в палате, приподняв головной конец кровати и усадив больного.

Значительно расширяет диагностические возможности компьютерная томография

грудной клетки.

В диагностике нозокомиальной пневмонии у больных, которым проводится

механическая вентиляция легких, существенную помощь оказывает рациональный

мониторинг вентиляционных параметров и газообмена. Суперинфекция легочной

паренхимы быстро приводит к усилению неспецифических альвеолярных

повреждений, возникающих вследствие шока, массивной травмы, сепсиса или

обширной травматичной хирургической операции. Ухудшение показателей

биомеханики дыхания (снижение податливости, увеличение неэластического

сопротивления) и легочного газообмена (увеличение 0д-а02, снижение

Pa02/Fi02, увеличение артерио-альвеолярного градиента по pc02),

необходимость увеличивать объем минутной вентиляции для поддержания

приемлемого газового состава крови, возникшие трудности в адаптации режима

вентиляции легких к потребностям больного могут быть признаками

развивающегося очагового воспалительного процесса в легких. Впрочем,

наиболее частым и характерным признаком нозокомиальной пневмонии у больного

на ИВЛ многие клиницисты считают появление лихорадки. Пневмонии в

значительной степени зависит от того насколько успешна попытка получить из

обследуемого участка легких микроорганизмы в достаточном для идентификации

количестве. Обычно рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл

считают убедительным подтверждением того, что выделенный микроорганизм

является возбудителем пневмонии.

Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401

предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа

специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно

запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет

брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без

бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного

вентилируют 100% кислородом и обрабатываю интубационную трубку

антисептиком. Первый катетер длиной 50 см с внутренним диаметром 1,7 мм

проводят через эндотрахеальную трубку в дистальных отделы

трахеобронхиального дерева вслепую до заклинивания. Затем, продувая катетер

10 мл воздуха выталкивают этиленгликолевую пробку, которая при температуре

тела быстро рассасывается. Другой, более тонкий стерильный катетер (диаметр

— 0,8 мм; длина — 58 см) вводят через первый приблизительно на 3 см дальше.

Через катетер вводят 20 мл стерильного изотонического раствора хлорида

натрия и затем аспирируют обратно в шприц несколько мл, которые отправляют

на бактериологическое исследование (посев, цитология, окраска по Граму).

При рентгенологическом исследовании оказалось, что катетер, введенный

вслепую 120 больным, в 86% случаев оказался в правом легком и в 11,5% — в

левом; у 3 больных катетер свернулся в трахее или главном бронхе.

Специальный изогнутый катетер позволяет преодолевать некоторые трудности

слепой катетеризации трахеобронхиального дерева и более успешно проникать в

бронхи левого легкого. Бронхопульмональный минилаваж мы с успехом

производили с помощью катетера СванТанца, который также продвигали в

дистальные бронхи до заклинивания, раздували баллончик и брали смывы на

посев. Существенным недостатком этих диагностических методов является то,

что всегда остается вероятность заражения пробы микрофлорой из трахеи, и

то, что клиницист получает результат с большой задержкой. Цитологическое

исследование бронхоальвеолярных смывов в принципе может ускорить

установление диагноза. Если при микроскопическом подсчете оказывается, что

более 7% клеток в бронхоальвеолярном смыве имеют интрацеллюлярные включения

бактерий (фагоцитоз), то это может считаться признаком пневмонии.

Подтверждением того, что материал для исследования взят корректно и

отражает состояние легочной паренхимы и альвеолярного пространства,

является отсутствие в нем эпителиальных и бронхиальных клеток. Наличие в

смыве нитей эластина довольно убедительно свидетельствует о некротизирующем

процессе в легком, а большого числа макрофагов, лимфоцитов и

полиморфноядерных лейкоцитов — является подтверждением воспаления, но не

позволяет дифференцировать легочный инфекционный процесс от бронхиального.

К сожалению, пока еще не установлены количественные границы, которые

позволили бы надежно дифференцировать больных с пневмонией от больных, у

которых эффективный внутрилегочный фагоцитоз свидетельствует лишь о

колонизации микроорганизмов. Еще одним диагностическим методом является

тонкоигольная биопсия легкого (ТИБ), чувствительность которой при

диагностике нозокомиальной пневмонии у больных в критических состояниях, по

данным Berger и Arango [42], составляет 100%. К использованию ТИБ у

больных, которым проводится ИВЛ, многие относятся с осторожностью и

оставляют ее лишь на те случаи, когда другие диагностические процедуры не

дают возможности установить характер патологического процесса и

этиологический фактор. Профилактика и терапия Бактериологическое

исследование полости носа, ротоглотки, трахеи, желудка и других

потенциальных источников патогенной флоры у тяжелых больных, которым

предполагается длительная ИВЛ, необходимо производить сразу после интубации

трахеи и в дальнейшем контролировать изменения микрофлоры с помощью

регулярных посевов. Должное внимание следует уделять соблюдению санитарно-

гигиенических норм при обработке кожи больного, туалете, уходе за полостью

рта и желудочным зондом и требований асептики при работе с сосудистыми и

уретральным катетерами, при санации трахеобронхиального дерева, при

бронхоскопии. В подсвязочном пространстве над раздутой манжетой

интубационной трубки образуется полость со средой, благоприятной для

размножения микробов и грибков. На этот источник инфицирования нижних

дыхательных путей мало обращают внимание при уходе за больными, получающими

респираторную поддержку. Необходимо систематическое промывание большими

объемами раствора диоксидина или слабого раствора перманганата калия

полости рта и ротоглотки и тщательная их обработка антисептиками и

микостатиками {Hexoral, Tantum) под контролем прямой ларингоскопии.

Регулярное удаление секрета из подсвязочного пространства является одной из

мер профилактики затекания инфицированной слизи в трахею и бронхи. Снижения

вероятности нозокомиальной пневмонии в определенной степени можно добиться

путем сокращения, по возможности, сроков принудительной вентиляции легких и

применением современной стратегии респираторной терапии у больных с

дыхательной недостаточностью — уменьшение агрессивности вентиляционной

поддержки, использование при этом собственного дыхательного паттерна

больного, тщательная адаптация режимов и параметров вентиляции к

потребностям больного (а не наоборот). Пневмонии в значительной степени

зависит от того насколько успешна попытка получить из обследуемого участка

легких микроорганизмы в достаточном для идентификации количестве. Обычно

рост микрофлоры с числом колоний более 10^ на 1 мл считают убедительным

подтверждением того, что выделенный микроорганизм является возбудителем

пневмонии.

Недавно JJ.Rouby из Университетской клиники Пети-Сальпетрие в Париже [401

предложил усовершенствованный "слепой" метод бронхоальвеолярного минилаважа

специально разработанным двойным катетером с дистальным концом, исходно

запечатанных этиленгликолевой пробкой {Combicath}. Этот метод позволяет

брать у больных на ИВЛ регионарньх бронхоальвеолярные смывы без

бронхоскопии. Перед началом процедуры в течение 10 минут легкие больного

Страницы: 1, 2, 3