сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых

артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым

прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от

показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и

внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается

преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений

кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины

преэклампсии на превышает 48 часов.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой

вероятности развития эклампсии являются следующие признаки:

систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;

диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;

протеинурия до 5 г в сутки и более;

олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);

тромбоцитопения (100* 109л),

гипокоагуляция;

повышение печеночных ферментов,

гипербилирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом

состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии.

Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная

недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная

недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время

все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз

беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром:

гемолиз — Н (Hemolysis);

повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes);

низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).

При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и

характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой

CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при

сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и

стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны

и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще

локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота,

окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие

желтуха и печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко

наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом

периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные

кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой

тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,

сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и

быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >

600 ЕД/л);

тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В

течении заболевания различают два периода.

Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него

характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота,

рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд,

снижение массы тела.

Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной

клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия,

периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное

кровотечение, антенатальная гибель плода.

При биохимическом исследовании крови выявляются

гипербилирубинемия за счет прямой фракции;

гипопротеинемия (<60 г/л );

гипофибриногенемия (<2 г/л );

не выраженная тромбоцитопения;

незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного

мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с

угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) восстановлении функции жизненно важных органов;

3) быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляется за счет нормализации

функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненноважных органов наряду с гипотепзивной,

инфузионно-трансфузионной и дезинтоксикационной терапией, нормализацией

водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств

крови,улучшением маточно-плацентарного кровотока включает в себя

нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапия гестоза в настоящее время должна проводиться под контролем

ЦВД (в пределах 5-10 см. вод, ст.),

диуреза (не менее 35 мл в 1 час),

концентрационных

(гемоглобин не менее 70 г/л,

гематокрит не менее 0,25 л/л,

количество эритроцитов не менее 2,5*1012/л

тромбоцитов не менее 100* 107л)

биохимических показателей крови

общий белок не менее 60 г/л,

трансаминазы ACT, АЛТ,

общий билирубин,

креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики

определения),

электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Na+ не более 130-159 ммоль/л).

1. Нормализация функции ЦНС осуществляется за счет седативной и

психотропной терапии.

У пациенток с водянкой, легкой и средней степенью тяжести нефропатии без

экстрагенитальной патологии предпочтение следует отдавать седативным

средствам растительного происхождения (валериана, таблетки или настой три

раза в день;

экстракт пустырника по 20 кап. 3-4 раза;

настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со

снотворными средствами (уноктин или радедорм по 1 таб. на ночь) или

транквилизаторами (реланиум, седуксен, феназепам, нозепам) в дозах в

зависимости от состояния.

При среднетяжелой нефропатии и преэклампсии все первоначальные

манипуляции проводят на фоне ингаляционной анестезии с использованием

транквилизаторов бензодиазепанового ряда, нейролептиков, аналгетиков,

антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Показанием к интубации и ИВЛ н настоящее время является эклампсия и ее

осложнения, необходимость абдоминального родоразрешения.В послеоперационном

или послеродовой периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание

возможен не ранее, чем через 2 часа после родоразрешения, только при

стабилизации систолического АД (не выше 140-150 мм.рт.ст.), нормализации

ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/час.) на фоне

восстановления сознания.

Использование препаратов гаммаоксимасленной кислоты

противопоказано из-за их способности вызывать артериальную гипертензию и

психомоторное возбуждение.

2. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД,

превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на

15 мм.рт.ст.

В настоящее время рекомендуются:

антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сутки,

верапамил 80 мг * 3 раза,

норваск 5 мг •! раз в сут.),

блокаторы и стимуляторы адренэнергических рецепторов (клофелин 150 мг * 3

раза, атенолол 50-100 мг *1 раз в сут., лабетолол до 300 мг/в сут.),

вазодилятаторы (гидралазин 10-25 мг * 3 раза в сут., нитропруссид натрия

50-100 мкг, празозин 1 мг * 1-2 раза в сут,),

ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,2-0,75 мл, бензогексоний 2,5% 1-1,5 мл).

При нефропатии легкой степени тяжести, используется монотерапия

(антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени — комплексная

терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом па монотерапию при

наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

антагонисты кальция + клофелин (85%)', вазодилятаторы + клофелин при

тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводится

комплексная гипотензивная терапия. Наиболее оптимальным условием

проведения, гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является

значение ЦВД не менее 5-8 см. вод. ст.

При низких цифрах ЦВД (менее 3 см.вод.ст.) гипотензивной терапии

должна предшествовать инфузионно-трансфузионная терапия. Препаратом выбора

является сернокислая магнезия. Первоначальная

доза равна 2,5 г сухого вещества .Общая суточная доза сернокислой

магнезии составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты

дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с

магнезией можно использовать такие антагонисты кальция, как верапамил

по 80 мг в сут. или норваск 5-10 мг в сут. Антагонисты кальция можно

сочетать с клофелином в индивидуальной дозировке. При

отсутствии эффекта от представленной гипотензнвной терапии используют

ганглиоблокаторы короткого действия (пентамин) или производные нитратов

(нитропруссид натрия).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется с целью

нормализации ОЦК, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и

коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.

В состав ИТТ наряду со свежезамороженной плазмой, альбумином,

реополиглюкином включают 6% и 10% раствор крахмала (инфукол), мафусол,

хлосоль, раствор Рингера-Лактат. Соотношение коллоидов и кристаллоидов,

объем ИТТ определяются значениями

гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л),диуреза (50-100

мл/ч),ЦВД (не менее 6-8 см. вод.ст.), показателей гемостаза (Антитромбин

III не менее 70%, эндогенный гепарин не ниже 0.07ед.мл), цифрами АД,

содержанием белка в крови (не менее 60 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как

коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке

кристаллоидов развивается гипергидратация. При проведении ИТТ важна

скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии

скорость введения растворов в 2-3 раза превышает диурез, в последующем на

фоне или в конце введения жидкости количество мочи в час должно превышать

объем вводимой жидкости в 1,5-2 раза.

4. Нормализация водно-солевого обмена осуществляется за счет назначения

диуретиков, применение которых при гестозе остается спорным.

Для нормализации диуреза при нефропатии легкой и средней степени тяжести

при отсутствии эффекта от постельного режима, применяют мочегонные

фитосборы, а при отсутствии эффекта от последних — калий сберегающие

диуретики (триампур по 1 таб. в течение 2-3 дней).

Салуретики (лазикс) вводятся при нефропатии средней степени тяжести и при

тяжелых формах гестоза, при восстановлении ЦВД до 5-6 см.вод.ст., значениях

общего белка в крови не менее 60 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе

менее 30 мл/час. При отсутсвии эффекта от введения лазикса в максимальной

дозе (500 мг/сутки, дробно) с целью дегидратации используется изолированная

ультрафильтрация. При развитии острой почечной недостаточности пациентки

переводятся в специализированное нефрологичес-кое отделение для

гемодиализа.

5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

должна включать один из дезагрегантов: наряду с тренталом (1таб.*3раза),

курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют

аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся

внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного

месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зависимости от

показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58

у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоцитов в пределах 70-80%, аспирин

назначается по 300 мг/сутки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при

значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в

пределах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При

нормализации общего состояния и гемостатических показателей крови доза

аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Страницы: 1, 2, 3