(рис.3). Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их

образовании играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Релаксационные (функциональные) дивертикулы являются следствием

нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные

выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе

глотка). При расслаблении пищевода они исчезают.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение, связаны с

воспалительными процессами в средостении. Они также обычно выявляются во

время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

Клиника. Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может проявляться

только неопределенным «дискомфортом» (некоторая неловкость при глотании,

периодически «царапанье» в области глотки). При увеличении размеров мешка

симптоматика становится более богатой. Вследствие попадания пищи в

дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия, которая облегчается

после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа,

наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у

больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация во время сна

пищевых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Из других

осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перфорации

пищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. При больших

ценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная

опухоль, которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает

опорожнение мешка.

Бифуркационные дивертикулы, особенно небольшие с широкой шейкой,

протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологической

находкой. Основными симптомами при дивертикулах бифуркационного отдела

пищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли

в спине. Дисфагия при небольших дивертикулах зависит от сегментарного

эзофагита в области шейки и спазма пищевода. Боли могут быть вызваны как

дивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке

могут протекать бессимптомно. При значительных размерах дивертикула и

возникновении дивертикулита больные жалуются на дисфагию, срыгивание,

загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. В ряде случаев боли

напоминают боли при стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина

весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыже пищеводного отверстия.

Диагностика в данном случае осложняется тем, что эпифренальный дивертикул

нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20% случаев).

Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое

исследование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое

исследование в различных положениях больного. Задача состоит не только в

том, чтобы выявить дивертикул, но и точно локализовать его, определить, на

какой стенке он расположен, какова шейка (узкая, широкая), как длительно

задерживается бариевая взвесь, имеются ли нарушение проходимости пищевода и

явления сопутствующего эзофагита. Необходимо тщательно обследовать стенки

дивертикула, так как возможно развитие в нем полипа и рака. Следует помнить

о возможности формирования эзофагомедиастинальных и эзофагореспираторных

свищей.

Эндоскопическое исследование показано при подозрении на свищ, рак

или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника

кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому

лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула.

Некоторую помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой

в области дивертикула определяется снижение давления покоя. В случае

сегментарного эзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован

спазм пищевода.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро

опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудной

клинической картине. Лечение должно быть направлено на уменьшение

возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в тех случаях, когда

больному противопоказано оперативное лечение). Перед каждым приемом пищи

рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища не должна быть

излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных

напитков. Пищу необходимо тщательно разжевывать. В некоторых случаях

целесообразно на время назначить больному полужидкую диету. После еды

следует выпивать несколько глотков воды для механического очищения

дивертикула. В случаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия

диафрагмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода

(дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При

фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только

дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство

при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят

дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют

из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации

дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь

настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в

большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих

тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают

отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода

выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего

сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и

поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при

сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и

грыжи пищеводного отверстия).

ВРОЖДЕННАЯ МЕМБРАННАЯ ДИАФРАГМА ПИЩЕВОДА

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим

эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может

проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода,

гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника:

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает

при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в

мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило

тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе.

Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

. Клинические проявления

. Контрастное исследование пищевода

Лечение:

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При

диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под

эндоскопическим контролем.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными

(полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные

опухоли располагаются чаще в проксимальном или в дистальном отделе

пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его.

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на

протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно

охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда

больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При

опухолях шейного отдела пищевода может возникать регургитация опухоли с

развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью органов средостения могут

возникать кашель, одышка, цианоз и др. расстройства.

При полипе небольших размеров клинические проявления могут быть

весьма скудны или отсутствовать. Однако при локализации даже небольших

полипов в области шейного отдела пищевода (вблизи «рта» пищевода) или на

уровне кардии сравнительно рано могут появиться такие симптомы, как

дисфагия и нарушение акта глотания. Полипы пищевода могут существовать

длительно (годами), иногда достигая гигантских размеров. В то же время у

значительной части больных они могут много лет существенно не изменяться.

Если систематизировать все клинические проявления, присущие

доброкачественным опухолям пищевода, то их можно разделить на две группы:

симптомы, зависящие от поражения пищевода, и симптомы, присущие

медиастинальным опухолям. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом

первой группы является дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных

опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке. У таких больных

неожиданно может наступить полная непроходимость пищевода. Дисфагия при

доброкачественных опухолях чаще бывает интермиттирующей, с медленным

прогрессированием. Однако при больших, особенно циркулярно охватывающих

пищевод интрамуральных опухолях она может быть постоянной. Боли различной

интенсивности наблюдаются нередко и локализуются за грудиной, в спине или в

эпигастрии. Они возникают чаще при приеме пищи и почти никогда не бывают

интенсивными. Боли после еды, которые иногда наблюдаются у подобных

больных, зависят скорее от сопутствующих заболеваний (грыжа пищеводного

отверстия диафрагмы и др.), нежели от самой опухоли. Кровотечения и анемия

обусловлены травматизацией полипов из-за их чрезмерной подвижности, при

интрамуральных опухолях— повреждением растянутой и анемизированной

слизистой оболочки пищевода над опухолью, а иногда (в случаях сочетания

опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) — с эзофагитом. При

опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может наблюдаться

регургитация ее, которая может привести к асфиксии.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием

сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз,

аритмия и др.). Эти симптомы встречаются чаще при больших интрамуральных

опухолях, расположенных в бифуркационном отделе пищевода, где они могут

сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей

пищевода является рентгенологическое исследование. Характерны следующие

рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной

формы на одной из стенок пищевода, сохраненный рельеф слизистой оболочки и

эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом

положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом

«козырька»). Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью часто

выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области

дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть

умеренно расширен, но задержки бария, как правило, не бывает, что

объясняется сохранившейся эластичностью стенок пищевода. Кольцевидные и

подковообразные опухоли могут иногда вызывать циркулярное сужение просвета

пищевода, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист

пищевода важно учитывать функциональные признаки, которые лучше всего

выявляются при рентгенотелевизионной кинематографии. Киста изменяет свою

форму в различные фазы дыхания. Как и лейомиома, киста при глотании

смещается со стенкой пищевода кверху. Уточнению диагноза доброкачественного

новообразования пищевода и определению протяженности поражения могут

способствовать пневмомедиастинум, раздувание пищевода воздухом и

томография.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода является

дефект наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенными

центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру. Контрастная

масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на широком

основании рентгенологическая картина весьма сходна с картиной экзофитной

раковой опухоли.

Эзофагоскопия должна проводиться всем больным, у которых заподозрена

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7