была связана с отсутствием атероматоза. Поражение одного, чаще правого

(рис. 50), или обоих устьев венечных артерий варьирует от небольшого

сужения до полной облитерации, что приводит к очаговой дистрофии миокарда и

микронекрозам вследствие нарушения кровоснабжения. Возникающие при этом

коронароспазмы могут обусловить острую (стенокардия и инфаркт миокарда) или

хроническую коронарную недостаточность; последняя нередко осложняется

тяжелой сердечной недостаточностью. Однако при сифилитическом аортите

инфаркты миокарда бывают редко — в 2 % случаев fScharfman, 1950].

Ведущим клиническим симптомом у этих больных является упорная стенокардия,

наблюдаемая в 3—30 % случаев [Брей-тман М. Я., 1939] и протекающая тя

желее; прогноз при ней довольно серьезный.

Нередко приступы стенокардии у таких больных сочетаются с аортралгиями.

Однако сужениение венечных артерий при сифилитическом аортите встречается

намного чаще, чем стенокардия. Нередко ведущим клиническим симптомом у этих

больных является прогрессирующая сердечная недостаточность (чаще

левожелудочкового типа) вследствие дистрофических и склеротических

изменений в сердечной мышце. Так, среди 28 больных, страдавших стенозом

устьев венечных артерий, Г. А. Даштаянц, М. П. Фришман (1976) у 20

установили сердечную недостаточность I степени и у 8 — IIA степени. Крайне

редко у таких больных наступает внезапная смерть.

Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов развивается постепенно и

незаметно, чаще у мужчин. Помимо ранее описанных симптомов неосложненного

аортита, в более поздних стадиях недостаточности аортальных клапанов

появляются периферические отеки, приступы сердечной астмы, диастолический

шум. Наряду с диастолическим шумом на аорте выслушиваются систолический шум

и акцент II тона с металлическим оттенком. При этом диастолический шум

бывает коротким и тихим («сиплый»), а систолический резким. Рентгенография

позволяет проводить дифференциальную диагностику между сифилитической и

ревматической недостаточностью аортальных клапанов, при этом учитывают весь

комплекс дифференциально-диагностических признаков (не исключено и

сочетанное поражение клапанов аорты в результате сифилиса, ревматизма,

атероматоза).

Аневризма аорты — наиболее грозное осложнение

сифилитического аортита и одно из наиболее тяжелых проявлений висцерального

сифилиса. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об

уменьшении количества аневризм, регистрируемых у больных сифилитическим

аортитом. Так, если, по данным Etienne (1920), аневризмы аорты наблюдались

в 33 % случаев аортитов, то по McFar-lani и соавт. (1956), Froment и

соавт. (1959), они встречаются соответственно у 16—15% таких больных.

Philips и соавт.

(1981) сообщили, что в 1949 г. из всех случаев синдрома верхней полой вены

в 30% устанавливалась связь с сифилитической аневризмой аорты, а в 1954 г.

Schechter такую связь отметил лишь в 3—4 % случаев. Мы (1977) сравнили

случаи регистрации висцерального сифилиса на вскрытиях за 40 лет (1933—

1972). Оказалось, что число мезаортитов снизилось с 1 % всех вскрытии в

1933—1937 гг. до 0,022% в 1968—1974 гг., но в 1957—1972 гг. они составляли

94,3% всех случаев висцерального сифилиса, обнаруженных на вскрытии.

Полученные нами данные вскрытии не подтверждают приведенную выше статистику

зарубежных авторов. Наша статистика свидетельствует о том, что, несмотря на

неукоснительное снижение числа регистрируемых сифилитических аортитов,

количество аневризм неукоснительно возрастает. Так, если в 1933—1937 гг.

процент аневризм среди всех случаев сифилитических аортитов составлял 34,2

(что соответствует статистике Etienne), то в 1943—1947 гг. он был равен

42,3, в 1958—1962 гг.- 46,6, в 1963—1967 гг.— ^3,6, а в 1968—1972 гг. —

100.

По всем статистикам у мужчин аневризма встречается чаще, чем у женщин; по

данным некоторых авторов, в 4—5 раз [Да-1ир А. М„ 1957; Roberts et al.,

19571.

В 2/,! случаев сифилитическая аневризма локализуется в вос-одящем отделе

грудной аорты, в 20 % — в области дуги и лишь 10 % — в брюшной аорте

[Huriez et al., 1957]. Blakemore и со-ч. (1957) считают, что все аневризмы,

исходящие из дуги аорты, .);ш сифилитические. Г. А. Даштаян; М. П. Фришман

(1976) из 23 больных с одиночной аневризмой у 15 диагностировали ее в

восходящем отделе аорты, v 3 — в области дуги и у 5 — в нисходящем отделе.

По разработанным нами данным вскрытии (1977), из 23 больных сифилитическими

аневризмами у 19 она располагалась в восходящей части аорты, у 2 — в

нисходящем отделе, у 1 — в области дуги и у 1 — в грудном и брюшном

отделах.

Сифилитическая аневризма гораздо чаще имеет мешотчатую форму, чем

веретенообразную.

Клиническая диагностика аневризм довольно часто затруднена, так как нередко

они «клинически мертвы» (Huriez), и только сочетание аневризмы с

недостаточностью аортальных клапанов или стенозом устьев венечных артерий

дает клиническую картину, описанную выше. Изредка у этих больных могут

отмечаться аорталгии, одышка, боли в межлопаточной области.

Симптоматика во многом зависит от размеров аневризмы и ее локализации. Из

объективных признаков аневризмы Г. А. Даш-таянц, М. П. Фришман отмечают

пульсирующие участки грудной клетки (чаще в области рукоятки грудины и

вправо от нее), перку-торное увеличение контуров аорты в одну или обе

стороны, разницу в пульсе (меньшее наполнение и запаздывание пульсовой

волны на стороне аневризмы), иногда своеобразный дующий систолический шум

(при заполнении аневризмы тромботическими массами шум ослабевает или даже

исчезает), симптомы сдавле-ния соседних органов и тканей (верхняя полая

вена, трахея, бронхи, пищевод, нервные стволы, корешки спинного мозга и

др.) и разрушение ребер, грудины, позвонков. Так, например, Ю. Я. Аш-марин

и соавт. (1981) описали смертельный исход вследствие сдавления аневризмой

восходящего отдела аорты и легочной артерии, что привело к тромбозам, a

Philips и соавт, (1981) — смертельный исход вследствие сдавления верхней

полой вены.

Разрушение грудины аневризмой у больного, страдавшего одновременно спинной

сухоткой на почве врожденного сифилиса, описали Г. X. Хачатурьян, М. В.

Рабинович (1952), а Ф. И. Колпаков и соавт. (1984) сообщили о случае

разрыва аневризмы аорты у 26-летней роженицы, страдавшей поздним врожденным

сифилисом; наблюдение аневризмы аорты у мужчины 56 лет опубликовали В. В.

Евстафьев и соавт. (1985). Наибольшее дианостическое значение в

распознавании аневризмы имеют данные рентгенологического исследования. При

рентгеноскопии определяются расширение и отчетливая пульсация сосудистой

тени, неотделимость-выбухающей тени от аорты в различных проекциях. При

рентгенографии выявляют резко очерченные и ровные края сосудистой тени

(рис. 51), иногда линейные обызвествления по контуру аневризматического

мешка.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при одной или нескольких

аневризмах аорты возможен их прорыв в трахею, бронхи, легкое, плевральную

полость, пищевод, средостение, полость перикарда, как правило, с быстрым

смертельным исходом. Так, Н. В. Бастуев и соавт. (1974) описали случай

прорыва сифилитической аневризмы дуги аорты в просвет левого бронха у

больного 42 лет с множественными аневризмами дуги и грудно- го отдела

аорты. Прорыву аневризмы способствует большая физическая нагрузка/а иногда

специфическая терапия обычными дозами антибиотиков без предварительной и

длительной подготовки препаратами йода и солями тяжелых металлов

(бийохинол). Опу-бликованные нами (1977) данные вскрытии по 5 крупнейшим

прозектурам Москвы свидетельствуют о том, что за 40 лет абсо-лютное число

разрывов аневризм, как и само количество аневризм, значительно уменьшилось,

но частота разрывов увеличилась с 17,2% в 1933—1937 гг. до 33,3% в

1968—1972 гг. Предполо-жительное объяснение этого факта заключается в том,

что средняя продолжительность жизни в 1933—1937 гг. была значительно и же,

чем в 1968—1972 гг., поэтому современные больные с поздними формами

сифилиса чаще «доживают до разрыва анев-ризмы", а в прошлом они чаще

умирали в более раннем возрасте

других причин. Так, из 35 больных висцеральным сифилисом 23 умерли в

возрасте старше 50 лет, из них 14 — старше 60 лет. При неосложненном

аортите прогноз заболевания можно счи-тать благоприятным, не угрожающим

жизни больного, а своевре-менно проведенное специфическое лечение как уже

указывалось, в большинстве случаев способно предотвратить стеноз устьев

венечных артерий, недостаточность аортальных клапанов и анев-ризму аорты.

Вместе с тем с увеличением возраста больного и присоединением атеросклероза

прогноз аортита ухудшается и становится очень серьезным при осложненных

аортитах в связи с недостаточной эффективностью терапии. В связи с этим ряд

авторов [Abe, 1974; Ponsonnaille et al., 19771 рекомендуют хирургическое

удаление аневризмы аорты, наложение аортокоронар-ного шунта и другие

оперативные вмешательства для устранения эффектов, вызванных сифилитическим

поражением сердечнососудистой системы. Особенно рекомендуется (если

позволяет возраст и общее соматическое состояние больных) хирургическое

лечение аневризмы аорты, так как продолжительность жизни таких больных 1—3

года [Кассирский И. А., 1951; Дамир А. М., 1957]. Однако, решая этот

вопрос, лечащий врач должен взвесить все обстоятельства: подобная операция

6 настоящее время еще не всегда успешна. Так, Grabau и соавт. (1976) с 1964

по 1973 г. провели хирургическое лечение 15 больным (7 мужчин 47—56 лет и 8

женщин 33—60 лет) по поводу сифилитического изменения аорты: в 13 случаях

был заменен аортальный клапан, в 2 производилось его исправление, в 4 —

трансплантация аневризмы восходящей части аорты, в 7 случаях — пластинка

устьев коронарных сосудов (некоторым больным выполнили несколько

перечисленных оперативных манипуляций). Результаты: 3 больных умерли в срок

до 1 мес после операции, 5 — в срок от 1 до 55 мес и б больных живы при

среднем сроке контроля 33 мес. Авторы считают, что чем раньше производится

хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз. Вместе с тем, определяя

показания к операции, врач должен учитывать возможность, правда редкую,

тромбоза и последующей кальцификации аневризмати-ческого' мешка, что

рассматривается некоторыми авторами [Дамир А. М., 1957; Nicol, 1950] как

выздоровление. Выбирая тактику ведения больного аневризмой аорты, надо

помнить о результатах оперативного лечения 16 случаев сифилитических

аневризм, сообщенных Guilmet и соавт. (1979): 12 % операционной смертности,

24 % постоперационной смертности и 10 больных выздоровели.

Поражения других сосудов при позднем сифилисе (кроме сосудов головного и

спинного мозга, где развивается облитери-рующий эндартериит, клиника

которого описывалась в разделе, посвященном позднему нейросифилису)

наблюдаются крайне редко. Так, бывают хронические или гуммозные флебиты

сифилитической этиологии [Фогельсон Л. И., 1973].

Поражения печени (сифилитические гепатиты) встречаются все реже, хотя и

занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в висцеральной

специфической патологии. В литературе по этому вопросу нет обобщающих

данных, а имеются лишь единичные наблюдения. Так, Gonin и соавт. (1959)

описали очень болезненную форму третичного сифилиса печени. Girard,

Guillermet (1959) наблюдали 2 больных с гуммозными гепатитами. К. ф. Фомин,

В. Л. Цвеер (1982) описали случай гуммы печени. Dargent, Bargonnet (1943)

привели наблюдение неотложной лапаротомии, при которой была обнаружена

гумма печени.

Страницы: 1, 2, 3