|
После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки
при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать
самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6– 7-го дня после
операции. Первый стул должен быть мягким, «бархатным», лучше полужидким и
не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная
получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня – чистый бульон,
фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют
немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня
пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на
легкий стол, а с 12-го –на общий.
После пластических операций на влагалище и промежности без
вмешательств на прямой кишке диета должна содержать достаточное количество
продуктов питания, но чтобы было меньше шлаков и стул не был слишком
обильным и твердым.
При ведении послеоперационного периода и назначении диеты следует
учитывать, что при тяжелых заболеваниях, а также в случае длительного
применения антибиотиков, которые изменяют флору кишечника и нарушают синтез
витаминов, развиваются гиповитаминозы. Операция и наркоз всех видов
повышают потребность организма в витаминах, поэтому как перед операцией,
так и после нее необходимо назначать комплекс витаминов и
витаминизированные продукты питания (свежие овощи, фрукты и др.).
Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после
операции можно применять клизмы с 5–10% гипертоническим раствором
поваренной соли (150–200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на
спазм сфинктера заднего прохода – клизмы из вазелинового масла (100-150
мл).
Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах
заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки
прямой кишки.
На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после
операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную
очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника
диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).
Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой
кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или
пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение
газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было
самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7–8-й
день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой
кишке.
Большинство гинекологических операций не связано с непосредственной
травмой кишечника, поэтому если послеоперационный период протекает
асептично, перистальтика кишечника восстанавливается на 2-й день после
операции, начинают отходить газы.
Следует учитывать, что паретическое состояние кишечника может
наблюдаться не только после хирургических вмешательств на кишечнике, но и в
результате многократного заправления кишечных петель во время операции,
грубых манипуляциях с ними и т. п., а также при длительных и тяжелых
операциях. Нарастание пареза кишечника отягощает состояние больных,
нарушает дыхание и сердечную деятельность вследствие смещения диафрагмы
вверх.
При наличии метеоризма необходимо выяснить сначала причину задержки
газов. При атонии кишечника перистальтика очень вялая или совсем
отсутствует, при аускультации живота создается впечатление полного затишья,
больные не испытывают приступов коликообразных схваток в животе. При спазме
сфинктера заднего прохода, вызывающем задержку газов, определяется ясная
перистальтика, больные жалуются на схваткообразные боли в животе. При
спазме сфинктера назначают на 30–40 минут газоотводную трубку в прямую
кишку на глубину 15– 20 см. Иногда помогают свечи с белладонной, инъекции
под кожу промедола или пантопона, так как спазм сфинктера нередко является
следствием болевого рефлекса.
При атонии кишечника назначаются теплые сифонные клизмы иг ромашки
или 0,5% содового раствора, клизмы с глицерином (15 мл глицерина на стакан
воды) или из вазелинового масла (100–150 мл).
Иногда благоприятно действует при атонии кишечника применены тепла на
живот (грелки, световые ванны). При развитии метеоризмы следует
использовать различные средства, не дожидаясь резко выраженных симптомов.
Из пищи нужно исключить молоко и ограничить угле воды, вызывающие
газообразование.
Часто хороший эффект при атонии кишечника дают клизмы из 5%
гипертонического раствора хлористого натрия (100 мл). Для улучшения
перистальтики целесообразно назначать 0,5–1 мл 0,05% раствора прозерина в
виде подкожных инъекций, по 20–40 мл 10% раствора хлористого натрия
внутривенно, 1 мл питуитрина подкожно.
При выраженном паретическом состоянии кишечника и отсутствии эффекта
от указанных выше мероприятий применяется паранефральная новокаиновая
блокада по А. В. Вишневскому.
Если все перечисленные меры не дают положительного результата,
следует заподозрить механическую непроходимость или развитие перитонита,
принимая соответствующие меры по диагностике и лечению этих грозных
осложнений послеоперационного периода.
Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших
гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и
манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также
с рефлекторными нервными влияниями.
Несмотря на то что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в
первые часы после операции больная почти не пьет, через 8–10 часов после
хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь.
Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.
В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром
следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме
указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать
брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.
Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в
целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой
процедуры судно всегда подается больной согретым во избежания рефлекторного
спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На
область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают
теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает
мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается
вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают
повернуться на бок или принять сидячее положение.
С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до
операции приучить мочиться лежа.
Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют
внутримышечное введение 3–5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное
вливание 5–10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под
кожу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный
мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти
мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить
катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и
антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной
катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором
(марганцовокислый калий или фурацилин 1 : 5000).
При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол,
синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения
цистита и пиелонефрита.
Особенно часто наблюдается задержка мочеиспускания у больных после
расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки. В этом случае причиной
задержки мочи является не только обширная отслойка мочевого пузыря, но и
нарушение ряда нервных связей при удалении клетчатки, окружающей матку и
мочевой пузырь с мочеточниками, особенно в области их нижнего отрезка.
Повторные катетеризации, застой мочи в пузыре способствуют быстрому
возникновению не только цистита, но и восходящей инфекции мочевыводящих
путей.
После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других
травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить,
особенно в первые 3–4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи
(измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние
мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность
ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает
при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера.
Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое
мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не
осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко
может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении
парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь
фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению
самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки
остаточной мочи.
В течение последних лет первые 3–4 дня после радикальной операции по
поводу рака матки мы применяем постоянный катетер. Наши наблюдения
показывают, что при этом самостоятельное мочеиспускание налаживается
быстрее, не задерживается остаточная моча, по-видимому, за счет более
быстрого восстановления мышечного тонуса мочевого пузыря и опасность
развития инфекции мочевыводящих путей уменьшается.
При наличии постоянного катетера, особенно после упивания уретрально-
влагалищных и уретрально-пузырно-влагалищных свищей, необходимо тщательно
следить за тем, чтобы он не выскользнул из пузыря или не закупорился
кровяным сгустком либо слизью. При этом через катетер перестает выделяться
моча, а мочевой пузырь начинает переполняться. растяжение его стенок может
нарушить целость наложенных швов при фистулоррафии и привести к рецидиву
свища.
В настоящее время после операции зашивания пузырно-влагалищных и
пузырно-шеечных свищей в большинстве случаев постоянный катетер не
применяется. Больным разрешают вставать на 2-й или 3-й день после
оперативного вмешательства и обычно самостоятельное мочеиспускание быстро
налаживается. Если нормальное мочеиспускание отсутствует, необходимо
производить регулярную катетеризацию мочевого пузыря через 4–6 часов,
ежедневно промывая его небольшими порциями (50– 70 мл) раствора фурацилина
(1 : 5000) или другими дезинфицирующими растворами. Следует помнить о
возможной задержке мочи, возникновении парадоксальной ишурии н наличии в
мочевом пузыре остаточной мочи, принимая своевременно профилактические и
лечебные меры.
При наблюдении за больной необходимо помнить, что к числу грозных
осложнений послеоперационного периода относится анурия, причинами которой
могут быть травматический шок с сопровождающим его падеяием артериального
давления и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкое обескровливание
организма, ранение или перевязка обоих мочеточников, переливание
несовместимой крови, септическая инфекция и интоксикация.
Выявление этиологии анурии определяет меры борьбы с этим грозным
осложнением.
Особого внимания в послеоперационном периоде требует контроль за
состоянием сердечно-сосудистой системы. Операция и такие особенности
послеоперационного периода, как перенесенный наркоз, атония кишечника,
воспалительная реакция тканей на оперативное вмешательство, гипоксемия,
нарушения водного обмена, питания и др., предъявляют высокие требования к
сердечно-сосудистой системе и могут сопровождаться развитием сердечно-
сосудистой недостаточности. Отсюда совершенно ясно вытекает необходимость
тщательного наблюдения за состоянием сердца, сосудов и крови. Оценивая
состояние сосудов, нужно учитывать, что венозные стазы оказывают прямое
влияние на капилляры, а от их состояния зависит обмен жидкостей, кислорода,
питательных веществ между кровяным руслом и тканями.
Центральный или периферический паралич вазомоторов сопровождается
атонией капилляров; повышение же их проницаемости и уменьшение объема
циркулирующей крови изменяют ее концентрацию. В результате этого
наблюдается замедление кровотока, транспортировки гемоглобина, гипоксемия
тканей. Нарушение функции сердечной мышцы может возникнуть под влиянием
интоксикации, гипоксемии отрицательно действующих рефлексов. Клинически
разграничить расстройства кровообращения, зависящие от нарушения
деятельности сердца и состояния сосудов, весьма трудно, но учитывать
основные причины несостоятельности кровообращения очень важно.
Несомненно, что, помимо систематического наблюдения за пульсом,
сердечной деятельностью, весьма целесообразно динамическое проведение
электрокардиографии, измерение артериального давления и, по возможности,
определение венозного давления. При этом следует учитывать, что больным с
повышенным артериальным давлением, а также страдающим гипотонией необходимо
уделять особое внимание, так как у них чаще наблюдаются нарушения
кровообращения после операции по сравнению с группой больных, имеющих
нормальное кровяное давление.
Обычно после операции частота и наполнение пульса могут колебаться в
связи с пробуждением и особенно рвотой. Однако при нормальном течении
послеоперационного периода пульс довольно быстро выравнивается и частота
его соответствует 70–80 в минуту. У обескровленных больных частота пульса
бывает больше и это следует учитывать, оценивая их состояние. При повышении
температуры тела пульс учащается, но обычно соответствует подъему
температуры.
Если температура нормальная или субфебрильная, а частота пульса
начинает превышать 100 и более в минуту, необходимо выяснить причину
учащения пульса, так как это может свидетельствовать о развивающейся
инфекции, перитоните или указывать на те или иные нарушения в функции
сердечно-сосудистой системы.
Большое внимание в послеоперационном периоде следует уделять
динамическому контролю за артериальным давлением, особенно в первые часы и
дни после оперативного вмешательства.
Снижение артериального давления может зависеть от недостаточности
восполнения потерянной при операции крови, послеоперационного кровотечения,
болевого шока, сердечной слабости.
В каждом случае необходимо выяснить причину гипотензии и с учетом
этого применять терапевтические мероприятия. Каждой больной при падении у
нее артериального давления должно проводиться лечение, так как гипотензия
может вызвать нарушение деятельности многих важнейших органов и систем.
Недостаточность кровообращения, к проявлениям которой относится и
гипотензия, приводит к циркуляторной гипоксии со всеми вредными ее
последствиями. Гипотензия является фактором, предрасполагающим к развитию
тромбоэмболии, пневмонии, снижению мочеотделения и ряду других
патологических состояний.
При падении артериального давления вследствие кровопотери необходимо
восполнить объем циркулирующей крови переливанием донорской крови или
кровезамещающих жидкостей. Следует учитывать, что переливание
физиологического раствора хлористого натрия и глюкозы, которые быстро
покидают кровяное русло и уходят в ткани, дает лишь кратковременный эффект.
Поэтому целесообразнее вводить крупномолекулярные коллоидные растворы
(полиглюкин, гидролизин и др.), которые меньше проникают через сосудистые
мембраны и долго удерживаются в кровяном русле.
С целью лечения в послеоперационном периоде нарушений функции
сердечно-сосудистой системы проводят мероприятия, направленные на усиление
сердечной деятельности, улучшение питания миокарда путем расширения
коронарных сосудов, и вводят в кровь энергетические вещества (глюкоза),
тонизируют периферические сосуды, уменьшают застой в венах, улучшают
дыхание и т. д. К числу этих мер относится применение камфары, оказывающей
благоприятное действие на сердечную деятельность, тонус сосудов и
нормализацию дыхания; введение строфантина, увеличивающего систолическое
давление, уменьшающего венозный застой и ускоряющего капиллярное
кровообращение; назначение эфедрина, улучшающего дыхание, повышающего
артериальное давление и расслабляющего гладкую мускулатуру; введение
стрихнина, усиливающего работу сердца, повышающего тонус дыхательного
центра и блуждающих нервов. Помимо этого, применяют кофеин, кордиамин,
адреналин, мезатон и другие сердечно-сосудистые средства, а также проводят
оксигенотерапию.
Изменения со стороны органов дыхания могут быть связаны с интубацией
при эндотрахеальном наркозе, с токсическим действием наркотиков и других
фармакологических средств, применяемых при обезболивании, а также при
явлениях инфекции.
Фарингиты, ларингиты и трахеиты после интубации и тампонады глотки
проявляются в виде неприятных ощущений в горле, за грудиной. Иногда у
больных отмечаются кашель и осиплость голоса. При назначении полоскания
горла раствором соды или щелочных ингаляций, отхаркивающих средств и
кодеина эти легкие осложнения, как правило, проходят в первые же дни после
операции.
В первые часы после операции необходимо следить за тем, чтобы дыхание
больных было достаточным. Нарушение дыхания может быть следствием
рекураризации после применения мышечных релаксантов, угнетения дыхательного
центра наркотиками, анальгетиками и другими фармакологическими средствами.
При чрезмерно глубоком наркозе, продолжающемся после операции, дыхание
затрудняется вследствие западения языка и отвисания нижней челюсти. При
этом челюсть необходимо поддерживать, а язык извлечь с помощью
языкодержателя и ввести воздуховод. От больной нельзя отходить до появления
у нее выраженного мышечного тонуса. При посленаркозной рвоте полость
глотки, носа и рта следует полностью очищать от рвотных масс с помощью
отсоса, марлевых салфеток, захваченных корнцангом, или полотенца.
Во всех случаях ослабленного дыхания необходимо производить насыщение
организма больной кислородом до появления полноценного самостоятельного
дыхания.
Послеоперационные пневмонии могут развиваться после травматичных и
длительных операций, при задержке в бронхах мокроты, аспирации желудочного
содержимого, бронхоспазме, ателектазе и застойных явлениях в легких, при
инфарктах. Предрасположенность к послеоперационным пневмониям отмечается у
больных, страдавших заболеваниями органов дыхания (острые и хронические
воспаления верхних дыхательных путей, эмфизема, пневмосклероз и
бронхоэктазия). Мерами профилактики пневмонии являются хорошее и правильно
проведенное обезболивание, поддержание достаточного газообмена и
кровообращения во время операции и после нее, раннее вставание, дыхательная
гимнастика, применение отхаркивающих средств при затруднениях с отделением
мокроты, профилактические круговые банки в конце 1-х суток и на 2-й день
после операции. Лечение пневмонии проводится по общим правилам
(сульфаниламиды, антибиотики, сердечные средства и др.).
В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за состоянием швов.
При продольных разрезах брюшной стенки, особенно у больных истощенных,
ослабленных кровопотерей, инфекцией или интоксикацией, а также у женщин
пожилого возраста переднюю брюшную стенку в области операционной раны
необходимо подкреплять с помощью специальной повязки – бандажа или широкого
полотенца, обернутого вокруг спины и живота.
При благоприятном течении послеоперационного периода на 4-й день
проверяют состояние швов, меняя повязку. Швы осторожно протирают спиртом,
смазывают 5% йодной настойкой и накладывают повязку-наклейку, поверх
которой надевают бандаж либо используют для этого широкое полотенце или
простыню. Необходимо учитывать, что при движениях, кашле, при напряжении
брюшного пресса во время дефекации и т. п. в случае плохого заживления
может произойти расхождение раны брюшной стенки даже без нагноения с
выхождением кишечных петель. При наличии бандажа или имитирующей его
повязки уменьшается опасность расхождения раны, а если это происходит, то в
меньшей степени и кишечные петли не выходят за пределы раны.
При влагалищных операциях и наличии швов на промежности в
послеоперационном периоде производят не менее 2 раз туалет наружных половых
органов путем обмывания их дезинфицирующим раствором; затем область швов
обсушивают («промокают») марлевыми шариками. Очень хорошо область швов
припудрить дерматолом, ксероформом или порошком белого стрептоцида;
некоторые же предпочитают смазывать область швов настойкой йода.
При гладком течении послеоперационного периода швы на брюшной стенке
снимают на 7-й или 8-й день. У ослабленных и пожилых больных, а также при
больших разрезах сначала снимают на 8-й день только часть швов, а затем на
9–10-й день – остальные. Обычно у таких больных поддерживающие швы,
проходящие через кожу, клетчатку и апоневроз, задерживают до 10–11-го дня.
Швы на промежности снимают на 6–7-й день после операции, обычно после
опорожнения кишечника с помощью слабительного. Более длительная задержка
швов на промежности не имеет смысла, так как они прорезываются, если не
снять их на 6–7-й день.
При пластических операциях на шейке матки, а также после ее ампутации
не рекомендуется производить контрольный осмотр, если для этого нет
специальных показаний (кровотечение и т. п.), путем влагалищного
исследования, особенно с применением зеркал. При таком исследовании может
произойти расхождение раны на шейке матки, что сопровождается кровотечением
или заживлением раны вторичным натяжением. Мы обычно при гладком течении
послеоперационного периода больных, перенесших операции на шейке матки,
выписываем без влагалищного исследования я производим его спустя 2–3
недели.
При наличии выделений из влагалища промывают его через резиновый
катетер перекисью водорода, а затем раствором фурацилина 1 : 5000. При
пластических операциях на влагалище по поводу атрезии или опущения его
стенок во влагалище целесообразно вводить с помощью резинового катетера
вазелиновое масло (10 мл).
После чревосечения при благоприятном течении послеоперационного
периода и хорошем общем состоянии больные могут быть выписаны на 9– 11-й
день, после влагалищных операций – на 12–14-й день.
Несомненно, время выписки больной, перенесшей операцию, зависит от
общего ее состояния, характера вмешательства и течения послеоперационного
периода. Поэтому указанные выше сроки являются ориентировочными.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
