Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное
системное заболевание , в основе которого лежит поражение
ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпитолиоидно –клеточных
гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии
микобактерий туберкулёза . Саркоидоз является системным заболеванием ,
при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы(100%) , лёгкие
(80%) ,печень(65%) , селезёнка (65%), кожа(40%) , мышцы (30%), сердце (20%)
и другие органы .
Саркоидоз встречается во всех странах мира , но наиболее высокая
заболеваемость регистрируется в северных странах. Заболеваемость в Европе
колеблется от 12 до 40 на 100000 населения.
Этиология заболевания не известна . Долгое время существовало
представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза
и, следовательно, вызывается микобактериями туберкулеза. Однако в настоящее
время эта точка зрения непопулярна, ее придержываются лишь отдельные
исследователи. Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом
генезе заболевания. Рассматривается роль следующих возможных этиологических
факторов саркоидоза: иерсиниоза, грибов, паразитарной инвазии, сосновой
пыльцы, бериллия, цыркония, сульфаниламидов, цытостатиков. Не исключается
врожденная предрасположенность к саркоидозу.
Патогенез. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное
иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного
этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита,
формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. В
ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный
этап болезни – скопление в альвеолах , интерстициальной ткани лёгких,
альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. В результате активации
альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов,
моноцитов, а так же значительно активируются Т-лимфоциты. Вследствие
развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый
морфологический этап (гиперпластическая фаза) заболевания – лимфоидно-
макрофагальная инфильтрация поражённого органа (в лёгких – это развитие
альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-
лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулёмы
(второй этап-гранулематозная фаза). Центральная часть гранулёмы состоит из
эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангенганса, они
формируются из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных
лимфоцитов. По периферии гранулёмы располагаются лимфоциты, макрофаги,
плазматические клетки, фибробласты. Гранулёмы при саркоидозе сходны с
туберкулёзными гранулёмами но в отличие от последних для них не характерен
казеозный некроз, однако иногда наблюдается фибриноидный некроз. Гранулёмы
могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию
диффузного интерстициального фиброза лёгких (третья стадия саркоидоза
лёгких-фиброзно-гиалиновая фаза).
Существует большое количество классификаций саркоидоза. Большинство
из них основаны на рентгенологической картине саркоидоза лёгких. Наиболие
распространённой является классификация K. Wurm.
Таблица №1. Классификация саркоидоза органов дыхания K. Wurm (1958)
|Стадии |Рентгенологические критерии |
|саркоидоза| |
|лёгких | |
|1 |Изолированное увеличение внутригрудных лимфотических |
| |узлов |
|2 |Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических |
| |узлов и лёгких |
|2-А |Усиление легочного рисунка, его сетчатая деформация |
|2-Б |Распространённые двусторонние мелкоочаговые(d-1-3mm) |
| |тени в лёгких |
|2-В |Распространённые двусторонние среднеочаговые(d-3-5mm)|
| |тени в лёгких |
|2-Г |Распространённые двусторонние крупноочаговые(d-5-9mm)|
| |тени в лёгких |
|3 |Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным |
| |распространённым фиброзом и крупными образованиями |
| |сливного типа: |
|3-А |-в нижних отделах лёгких |
|3-Б |-в верхних и средних отделах лёгких |
Более полной классификацией, с учётом клинических аспектов и внелегочных
проявлений саркоидоза, является классификация А. Г. Хоменко.
Таблица № 2. Классификация саркоидоза А. Г. Хоменко (1975)
|Клинико-рентгено|Фаза |Характер |Осложнения|Остаточные |
|логические формы|развития |течения | |изменения |
| |заболевания|заболевания| | |
|Саркоидоз |Активная |Абортивное |Стеноз |Пневмосклеро|
|внутригрудных | | |бронха |з |
|лимфатических | | | | |
|узлов | | | | |
|Саркоидоз |Регрессии –|Замедленное|Гипопневмо|Эмфизема |
|внутригрудных |склонность | |матоз | |
|лимфатических |процесса к | | | |
|узлов и лёгких |рассасывани| | | |
| |ю | | | |
|Саркоидоз лёгких|Стабильност|Прогрессиру|Дыхательна|Фиброз |
| |и – |ющее |я, |корней |
| |склонность | |сердечная |лёгких с |
| |процесса к | |недостаточ|кальцинацией|
| |фиброзирова| |ность |или без |
| |нию | | |внутригрудны|
| | | | |х лимфоузлов|
|Саркоидоз | |Хроническое| |Адгезивный |
|органов дыхания,| |без | |плеврит |
|комбинированный | |признаков | | |
|с поражением | | | | |
|других органов | | | | |
|Генерализованный| | | | |
|саркоидоз с | | | | |
|поражением | | | | |
|многих органов | | | | |
Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза
весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных отмечают вполне
удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения
и достаточно обширное поражение лёгких.
В литературе описывают три варианта начала заболевания:
бессимптомное, постепенное, острое.
Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10 – 15 % больных и
характеризуется отсутствием клинической симптоматике. Выявляется саркоидоз
случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании
или рентгенографии лёгких.
Подострое начало заболевания наблюдается приблизительно у 50 – 60%
больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, повышенную
утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно
ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого
количества слизистой мокроты, иногда бывают боли в грудной клетке,
преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования
появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной. При осмотре и
перкуссии характерные проявления заболевания не обнаруживаются,
аускультативные признаки обычно отсутствуют, однако у некоторых больных
могут выслушиваться жёсткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.
Острое начало саркоидоза наблюдается у 10 – 20% больных. Для острой
формы саркоидоза характерны следующие основные проявления: кратковременное
повышение температуры тела (4-6 дней), боли в крупных суставах мигрирующего
характера, одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, снижения массы
тела, увеличение периферических лимфатических узлов (безболезненны, не
спаянны с кожей), двухсторонняя лимфаденопотия средостения, узловатая
эритема в области голеней, бёдер, разгибательной поверхности предплечий,
сухие хрипы при аускультации лёгких.
При различных формах саркоидоза лёгких в патологичкский процесс
вовлекаются внутренние органы. Это приводит к появлению соответствующей
клинической симптоматики. При поражении печени больных беспокоит ощущение
тяжести и полноты в правом подреберье. Желтухи обычно не бывает, при
польпации определяется увеличенная гладкая печень плотноватой консистенции;
функциональная способность печени, как правило, не бывает. Диагноз
подтверждается пункционной биопсией. При поражении сердца в процесс могут
вовлекаться все оболочки, но наиболее часто миокард. Это проявляется болями
в области сердца, ощущением сердцебиений и перебоев в области сердца,
расширением границы сердца влево, частым возникновением экстросистолических
аритмий, иногда развитием различных нарушений проводимости и сердечной
недостаточности. Поражение сердца может быть причиной летального исхода.
Остальные внутренние органы поражаются намного реже.
Для постановки диагноза саркоидоза решающее значение играют
рентгенологическое исследование грудной клетки и гистологигическое
иследование биоптатов.
Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза являются
увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обычно двустороннее,
увеличение и расширение корней лёгких, обогащение легочного рисунка за счёт
перибронхиальных и периваскулярных седчатых и тяжистых теней, двусторонние
очаговые тени различной величены и округлой формы, преимущественно в нижних
и средних отделах лёгких. Характерно более выраженное поражение прикорневых
зон. Вероятно также поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных
полостях.
Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать
диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее
доступных мест – пораженных участков кожы, увеличенных периферических
лимфоузлов, намного реже производят биопсию слизистой бронхов при
бронхоскопии, трансбронхиальную биопсию лимфоузлов и легочной ткани,
открытую биопсию лёгких. Диагностическим критерием саркоидоза является
обнаружение в биоптатах ткани эпителиоидно-клеточных гранулём без некроза.
В общем анализе крови специфических изменений нет. Иногда отмечается
увеличение СОЭ и лейкоцитоз, эозинофилия, еще реже абсолютная лимфопения.
Общий анализ мочи без существенных изменений. Биохимические тесты-
повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, гамма-
глобулинов, ангиотензинпревращающего фермента. При исследовании функции
внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения дыхания. Иногда
для диагностики саркоидоза применяют пробу Квейма. Стандартный саркоидный
антиген вводится внутрикожно в области предплечья и через 3-4 недели место
введения антигена иссекается и исследуется гистологически. Положительная
реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулёмы.
Огромное клиническое значение имеет определение активности процесса,
так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения
глюкокортикоидной терапии. Наиболее информативными тестами, позволяющими
определить активность процесса при саркоидозе, являются:
- клиническое течение болезни (лихорадка, полиартралгия, полиартрит,
узловатая эритема, усиление одышки и кашля);
- отрицательная динамика рентгенологической картины лёгких;
- ухудшение вентиляционной способности лёгких;
- повышение активности АПФ в сыворотке крови;
- изменение соотношения Т- хелперы/Т- супрессоры .
Разумеется, следует учитывать увеличение СОЭ, маркеры воспаления и другие
данные, но они имеют меньшее значение.
Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфогранулематозом,
лимфосаркомой, туберкулёзом, раком лёгкого, острым лейкозом, хроническим
лимфолейкозом.
Лечение саркоидоза окончательно не разработано. Основным в терапии
саркоидоза лёгких является применение глюкокортикоидных препаратов.
Показания к применению глюкокортикоидных препаратов при саркоидозе:
- генерализованные формы;
- комбинированное поражение различных органов;
- значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
- выраженная диссеминация в лёгких особенно при прогрессирующем течении.
Существует две схемы применения преднизолона. По первой схеме больной
получает 20 -–40мг ежедневно, в течение 3 –4 месяцев, затем переходит на
ежедневный приём 15 –20мг, в течение 3 – 4 месяцев, а потом принимает
поддерживающую дозу в 5 –10 мг преднизолона. Вторая схема заключается в
прерывистом ( через день) применении 20 – 40 мг преднизолона, в течение 3 –
4месяцев, с последующим постепенным снижением дозы. Эффективность обеих
схем примерно одинакова.
В последние годы получило распространение комбинированное лечение
саркоидоза: в течение первых 4 – 6 месяцев применяют преднизолон, а затем
постепенно переходят на приём НПВС(индометацин, вольтарен и др.).
Кроме этого в лечении используют делагил или плаквенил, витамин Е. До
этого времени не решён вопрос о целесообразности назначения
противотуберкулёзных средств.
Прогноз при саркоидозе в общем благоприятный. Чем раньше выявленно
заболевание и чем моложе больной, тем лучше прогноз.
Литература :
Самцов А. В., Ильковичь М.М., Потекаев Н.С.” Саркоидоз” Санкт – Петербург
2001
Путов Н.В., Федосеева Г.Б. “ Руководство по пульмонологии” Ленинград 1984
Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” Москва 2000
Окороков А.Н. “ Лечение болезней внутренних органов “ Минск 1997
Степанян И.Э. , Озерова Л.В. “ Саркоидоз органов дыхания” Русский
медицинский журнал.1998 Том 6 №4.
Озерова Л.В.,Софонова С.Г., Рыбакова Н.П. “ Особенности течения
саркоидоза у больных с персистированием зернистых форм микобактерий”
Пульмонология 2000 №1
|
