Ревматология

Общая схема

Признаки поражения суставов

Боли в суставах, дефигурация и деформация суставов, гипертермия кожи над

пораженными суставами, ограничение движений в суставах,

изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов, изменения мышц

Признаки полисистемного поражения

Поражения кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема,

многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного

типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские),

подагрические тофусы, ксантомы

Поражения глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит,

склерит

Поражения сердца и сосудов - миокардит, эндокардит, перикардит, васкулиты

Поражения легких - пневмонит, плеврит

Поражения мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит,

амилоидоз, “истинная склеродермическая почка”, уретрит, простатит

Поражения желудочно-кишечного тракта - дисфагия, абдоминальные кризы,

гепатолиенальный синдром

Боли и ограничение движений в суставах

Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических

заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль

механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-

связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки;

микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете,

развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений.

Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-

алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин,

серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге

болевого рефлекса.

Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле

суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной

оболочке, хряще и менисках.

Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация,

характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень

выраженности этого признака обычно прямо пропорционально тяжести

органических и функциональных изменений в суставах.

Объективные признаки поражений суставов

К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и

деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами,

нарушение функции суставов.

Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет

воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей,

выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-

склеротических изменений околосуставных тканей.

Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет

костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях.

Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным

повышением кожной температуры и свидетельствует об активном

воспалительном процессе в суставе.

При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно

устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному

суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в

суставах.

Если поражен один сустав, говорят о моноартрите; два-три сустава -

олигоартрите, более трех - полиартрите.

Особенности суставного синдрома при основных нозологических формах

суставной патологии

|Особенности суставного синдрома |Предполагаемая |

| |нозологическая |

| |форма |

|Утренняя скованность в суставах более 30 минут. |Ревматоидный |

|Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются |артрит |

|мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые,| |

|проксимальные межфаланговые. В период обострения | |

|и по мере прогрессирования заболевания выраженная| |

|деформация суставов, нарушение их функции. Как | |

|правило, отсутствие связи с инфекцией. | |

|Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 |Ревматический |

|недели после ангины, фарингита. Поражаются |полиартрит |

|крупные суставы, характерны летучесть, | |

|симметричность поражения, поразительно быстрый | |

|эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной | |

|инвалидизации. | |

|Прослеживается четкая связь с инфекцией - |Реактивный артрит |

|урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение| |

|суставов по типу моно- или олигоартрита, часто | |

|признаки сакроилеита. Выраженной деформации | |

|суставов нет. Отмечается эффект антибиотиков и | |

|НПВС. | |

|Триада признаков - поли-олигоартрит, |Синдром Рейтера |

|конъюнктивит, уретрит. | |

|Прогрессирующее поражение позвоночника - |Анкилозирую-щий |

|спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы,|спондилоартрит |

|но без их суставной инвалидизации. | |

|Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 |Подагра |

|плюснефалангового сустава | |

|В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. |Инфекционные |

|Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты |специфические |

| |артриты |

|Поражение межфаланговых в основном дистальных |Псориаз |

|суставов кистей (пальцы в виде сардельки или | |

|редиски). Есть признаки сакроилеита | |

|Поражаются в основном крупные суставы, боли |Деформирующий |

|усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная |остеоартроз |

|деформация суставов, вторично - признаки синовита| |

Поражения кожи и слизистых.

Поражения кожи и слизистых при диффузных заболеваниях соединительной

ткани относятся к числу постоянных симптомов и чрезвычайно многообразны.

Наблюдаются эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная

экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа,

крапивница, различного рода узелки, подагрические тофусы.

Эритема в виде бабочки на щеках, спинке носа наблюдается у больных

системной красной волчанкой. При дерматомиозите отмечается пурпурно-

лиловая эритема на лице, на разгибательных поверхностях мелких суставов

кистей.

Кольцевидная эритема на туловище и конечностях - типичный, хотя и

довольно редкий, признак у больных ревматизмом. Чаще бывает у детей.

Пятнистого характера, мигрирующая эритема бывает у больных ювенильным

ревматоидным артритом. Локализованная многоформная экссудативная эритема

может быть у больных ревматизмом, системной красной волчанкой,

дерматомиозитом, лекарственной болезнью.

Генерализованная многоформная эритема с зудом и быстрым развитием пузырей

является признаком синдрома Лайелла - тяжелейшего проявления

лекарственной болезни. Узловатая эритема ранее рассматривалась как

проявление ревматизма, однако в последние годы основными причинами ее

считают саркоидоз, язвенный колит, туберкулез, иерсиниоз.

Пурпура характерна для васкулита Шенлейн-Геноха, может встречаться при

системной красной волчанке, лекарственных поражениях.

Узелки могут встречаться при ряде ревматических заболеваний. У больных

ревматизмом они мелкие, плотные, безболезненные; располагаются небольшими

группами над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях

и голенях.

При ревматоидном артрите узелки располагаются в области отростка локтевой

кости. Это патогномоничный симптом ревматоидного артрита. Геберденовские

узелки наблюдаются у больных остеоартрозом мелких суставов кистей.

Подагрические узлы - тофусы - локализуются на ушных раковинах, в области

локтей, коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.

Поражения глаз: ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит,склерит

Поражения сердца и сосудов

Сердце закономерно поражается при ревматизме, развиваются миокардит,

эндокардит, перикардит, вследствие эндокардита приобретенные пороки

сердца. Особенно характерно поражение митрального клапана.

Панкардит - поражение всех трех оболочек сердца - может быть у больных

системной красной волчанкой.

Экссудативный перикардит может развиваться при системной склеродермии,

узелковом периартериите, ревматоидном артрите, реактивных и инфекционных

артритах.

Недостаточность митрального клапана может развиться при ревматоидном

артрите, недостаточность клапанов аорты - у больных болезнью Бехтерева,

синдроме Рейтера.

Поражения легких

На ранних этапах системной склеродермии развивается диффузный хронический

интерстициальный фиброз легких в базальных отделах с обеих сторон.

Поражение сосудов легких и интерстиция характерно также для системной

красной волчанки. Узелковые образования в легких наблюдаются при

ревматоидном артрите.

Очень часто поражаются сосуды легких, что приводит к развитию легочной

гипертензии. Практически при всех диффузных заболеваниях соединительной

ткани поражается плевра в виде сухого, экссудативного или адгезивного

плеврита.

Помимо первичных, в известной степени специфичных форм поражения легких,

у больных часто развиваются вторичные бронхиты, пневмонии.

Поражения мочевыделительной системы

У больных системной красной волчанкой часто развивается тяжелый диффузный

гломерулонефрит (люпус-нефрит). При узелковом периартериите почки

поражаются по типу гломерулита.

Наиболее типичной формой поражения почек у больных ревматоидным артритом

является амилоидоз.

Самым тяжелым осложнением системной склеродермии является истинная

склеродермическая почка, при которой закономерно быстро развивается

почечная недостаточность.

Уремией обычно заканчивается поражение почек при подагре.

Гонококковый артрит и болезнь Рейтера связаны с инфекционными поражениями

мочеполового тракта.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Реактивные артриты нередко развиваются после острых кишечных инфекций.

Поражение пищевода и дисфагия характерны для системной склеродермии,

дерматомиозите.

Острые боли в животе по типу абдоминальных кризов характерны для

узелкового периартериита, системной красной волчанки, периодической

болезни.

Увеличение печени и селезенки наблюдается при одной из форм ревматоидного

артрита - синдроме Фелти, может встречаться у больных системной красной

волчанкой.

Методы исследования при ревматических болезнях- общая схема

Функциональные методы - гониометрия

Объективная оценка двигательной функции суставов производится с помощью

измерения углов тех или иных направления движения в данном суставе. Такое

исследование называется гониометрией, проводится специальными приборами -

гониометрами.

Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию

которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по

проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в

суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах.

В таблице приведены нормальные гониометрические показатели функции

некоторых суставов (в градусах)

|Сустав |Сгиба-|Разги-|Рота- |Отве- |Приве-|Супи- |Прона-|

| | | |ция |дение | |нация | |

| |ние |бание | | |дение | |ция |

|Лучеза- |80-90 |70 |- |50-60 |30-40 |- |- |

|пястный | | | | | | | |

|Локте- |150-16|- |- |- |- |90 |90 |

|вой |0 | | | | | | |

Страницы: 1, 2