ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут

возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень

длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных

органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и

характера выпавших органов, на которых мы уже останавливались в разделе

общей семиотики диафрагмальных грыж.

В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж В. И. Петров

(1949) выделяет 4 периода: 1) острый, соответствующий картине

торакоабдоминального ранения; 2) период бессимптомного течения; 3) период

сформировавшейся диафрагмальной грыжи и 4) период острого ущемления.

Однако такое деление весьма условно, поскольку не всегда в клинике

диафрагмальных грыж бывают выражены все указанные выше периоды. Так,

бессимптомный период может отсутствовать и сразу за острым периодом могут

появиться выраженные клинические симптомы диафрагмальной грыжи или в остром

периоде возникнуть ущемление.

Поэтому клинически более целесообразно различать: 1) о с т р у ю, 2) х р

о н и ч е с к у ю и 3) у ш е м л е н н у ю травматическую диафрагмальную

грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует

совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или

латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных

грыжах (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades,

1963).

В связи с особенностями клиники, диагностики и хирургического лечения

у щ е м л е и н ы х грыж диафрагмы, которые могут быть не только

травматическими, эту форму диафрагмальной грыжи мы рассматриваем в

специальной главе.

Клиника о с т р о й травматической диафрагмальной грыжи, которую мы

наблюдали в 23 случаях сразу- или вскоре после торакоабдоминального

ранения, уже в основном описана в главе о повреждениях диафрагмы.

Напомним лишь, что в этих случаях при больших дефектах и значительном

объеме выпавших органов превалируют кардиореспираторные нарушения, а при

сдавлении газосодержащих органов брючной полости в узких грыжевых воротах

преобладают гастроинтестинальные симптомы.

При изучении анамнеза 20 наблюдавшихся нами больных с хроническими

травматическими диафрагмальными грыжами было выявлено, что клинически о

возникновении острой диафрагмальной грыжи можно было думать у 7 из них,

поскольку сразу вслед за травмой у них возникли характерные симптомы.

Больной К. в 1943 г. упал вместе с горящим самолетом и получил ушиб

головы,

грудной клетки и перелом левой плечевой кости. Сразу после улучшения

состояния, когда начал ходить, он отметил появление бульканья и урчания в

левой половине грудной клетки, но никаких других нарушений здоровья

отмечено не было. При рентгенологнческом исследовании был поставлен диагноз

диафрагмальной грыжи вследствие разрыва левого купола диафрагмы.

Через несколько лет постепенно стали появляться одышка, сердцебиение при

физической нагрузке и особенно после еды, но общее состояние оставалось

удовлетворительным. Лишь в 1957 г., через 14 лет после травмы, стали

возникать боли в левой половине живота и грудной клетки. Частота,

продолжительность и интенсивность болевых приступов постепенно нарастали,

причем при умеренном приеме пиши боли были незначительными, а при

употреблении больших ее количеств или мучных продуктов возникали резкие

спастические боли в левой половине грудной клетки.

Несмотря на то, что у этого больного грыжа возникла сразу после травмы,

первые признаки нарушения здоровья (одышка, сердцебиение, боли) появились

через несколько лет, причем отмечалось постепенное усиление симптомов.

Наоборот, у больного П. сразу после тупой травмы живота, полученной в

1943 г., возникли одышка, боли в левом подреберье, которые постепенно

усиливались и к 1957 г. достигли значительной интенсивности.

Длительный (в сроки от 4 до 10 лет после травмы) бессимптомный период

отмечен у 4 наших больных.

Больной К. в 1943 г. получил множественные осколочные ранения левой

половины грудной клетки. До 1958 г. он не предъявлял никаких жалоб и лишь

через 15 лет после ранения стал отмечать одышку, возникающую при ходьбе и в

горизонтальном положении.

Таким образом, симптомы диафрагмальной грыжи могут появляться сразу или

вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период

бессимптомного (латентного) течения.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и

наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других –

заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления

симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а

иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Однако и в этих случаях обычно наблюдается тенденция к постепенному

учащению и усилению приступов. Указание И. Д. Корабельникова (1951) на

возможность стабильности симптомов, очевидно, связано с недостаточным

сроком наблюдения (около 3 лет) в приведенном им для иллюстрации этого

положения случае.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде

случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но

также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом

заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма

многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения:

гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить

общие симптомы. Частоту различных субъективных симптомов при неущемленных

травматических диафрагмальных грыжах хорошо иллюстрирует таблица,

составленная И. Д. Корабельниковым на основании взятых из отечественной

литературы 100 наблюдений, в которых приведено подробное описание

клинической картины. Эту таблицу мы лишь несколько видоизменили,

перегруппировав симптомы и исключив несколько недостаточно характерных

признаков (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптомов при хронической травматической диафрагмальной грыжи

|Симптомы |Число |Симптомы |Число |

| |наблюде-| |наблюде- |

| |ний | |ний |

|Исхудание, |17 |Возможность принимать | |

|истощение..................| |пищу только малыми |7 |

|.......... |26 |порциями.............. | |

|Боли различной локализации:|19 |Ощущение холода в груди |1 |

| |17 |после приема холодной |9 |

|в подложечной |29 |пищи.................. |9 |

|области....................|4 |Отрыжка |33 |

|. |17 |.........................|4 |

|» левом | |................ |6 |

|подреберье.................| |Тошнота..................| |

|.......... |4 |........................ |6 |

|» левой половине |2 |Рвота............. |8 |

|живота................. | |............. | |

|в левом боку |13 |.................... |19 |

|(груди)....................|3 |Кровавая |5 |

|..... |2 |рвота....................|6 |

|» области | |............ | |

|сердца.....................| |Запоры...................| |

|.......... | |.........................| |

|Усиление болей после | |. | |

|еды.................... | |Отдышка: | |

|Облегчение болей после еды | |во время | |

|при положении: | |болей....................| |

|на больном | |........ | |

|боку.......................| |после | |

|....... | |еды......................| |

|» здоровом | |.............. | |

|»..........................| |при ходьбе и физическом | |

|......... | |. ю | |

|Иррадиация болей в левую | |напряжении...............| |

|ключицу, лопатку, плечевой | |......... | |

|сустав.....................| |Сердцебиение.............| |

|. | |..................... | |

|Затруднение | |Кашель...................| |

|глотания...................| |.........................| |

|........ | |. | |

|Боли при | | | |

|глотании...................| | | |

|............. | | | |

Все указанные выше симптомы в различных сочетаниях были выражены в той

или иной степени и у наших больных. Наиболее характерными мы считаем

усиление болей в подложечной области, соответствующей половины грудной

клетки или подреберье, одышку и сердцебиение сразу после приема пищи или

вскоре после него, а также чувство тяжести после еды и возможность есть

только малыми порциями. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя

натощак практически здоровыми, бояться приема пиши и ограничивать

количество еды. К весьма типичным признакам относится рвота (нередко

многократная) после приема пищи и особенно чувство облегчения и

исчезновение симптомов, наступающее вслед за опорожнением желудка. Также

нередко отмечается улучшение состояния и уменьшение симптомов после

опорожнения кишечника.

Указанные выше признаки, свидетельствующие о прямой зависимости между

степенью наполнения желудочно-кишечного тракта и выраженностью симптомов,

имеют весьма важное диагностическое значение. На связь симптомов с

перемещением внутренних органов в грудную клетку может указывать и усиление

одышки в горизонтальном положении больного, при отсутствии заболеваний

сердца, что мы наблюдали у 2 больных.

Признаком, который свидетельствует о перемещении газосодержащих брюшных

органов в грудную клетку, является ощущение бульканья и урчания в

соответствующей ее половине, отмеченное 4 нашими больными и подтвержденное

затем при физикальном исследовании.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее

повреждений, прежде всего позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном

ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции

раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном

торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития

диафрагмальной грыжи.

Расположение рубцов входного и выходного отверстий у 2 наблюдавшихся

нами больных позволило даже судить о локализации грыжевых ворот, что и было

подтверждено во время операции.

При слепых ранениях выяснение механизма травмы, положения пострадавшего

в момент ранения и возможного направления ранящего снаряда также позволяет

заподозрить повреждение диафрагмы, особенно при ранениях нижнего отдела

грудной клетки и верхней половины живота. Однако и более отдаленное

расположение рубцов не исключает такую возможность, и нередко

рентгенологическое исследование при слепом ранении с неудаленным ранящим

снарядом позволяет диагностировать перенесенное торакоабдоминальное

ранение.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после

перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10