содержание мочевой кислоты постоянно выше 0,54 ммоль/л или большом риске

развития острого приступа или образования камней из уратов.

Лечебная программа при первичной подагре

1. Купирование острого приступа подагры

2. Длительное перманентное лечение

. Режим

. Нормализация массы тела

. Исключение алкоголя

. Лечебное питание

. Лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и

урикоэлиминаторами)

. ФТЛ

. Фитотерапия

. СКЛ

. Хирургическое лечение

3. Диспансеризация.

Купирование острого приступа подагры

Общие мероприятия

При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный

покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение

больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной

воспалительной реакции – пузырь со льдом, а после стихания боли –

согревающий компресс. Рекомендуется так же обильное питье (2-2,5 литра

жидкости в день – щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели,

компоты, молоко).

Медикаментозное купирование приступа подагры

Применение колхицина

Колхицин – препарат, получаемый из безвременника, выпускается в таблетках

по 0,5 мг., является наиболее сильным средством, купирующим острый

подагрический артрит. Механизм действия колхицина заключается в угнетении

миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза уратов, задержке дегрануляции

лизосом.

Кроме того, колхицин оказывает антигистаминное, антикининовое действие и

слабое противовоспалительное.

Лечение колхицином острого подагрического приступа следует начинать как

можно раньше (оптимально – в продроме).

В начале суставного криза, до возникновения отечности сустава, больной

сразу принимает 2 таблетки колхицина (1 мг), затем по 1 мг каждые 2 часа

или по 0,5 мг каждый час, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки с

последующим постепенным снижением дозы, то есть на 2-й и 3-й день дозу

уменьшают на 1 и 1,5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день на 2 и 2,5 мг в сутки

соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в

течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препарата.

Улучшение наступает в течение 12 часов от начала лечения. Действие

колхицина специфично для подагры. Отсутствие лечебного эффекта может быть

обусловлено поздним приемом препарата.

Колхицин вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже

рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат.

Чтобы это предотвратить используют комбинированный препарат – колхимакс (1

мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12,5 мг опия) или назначают препараты

висмута.

При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении.

При тяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно

(в 1 ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует вводить

повторно по 1 мг (суточная доза – 5-6 мг).

Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточности с

азотемией, СН, язвенной болезни желудка, беременности.

Применение НПВС

Пиразолоновые препараты считаются наиболее эффективны среди НПВС для

купирования подагрического приступа. Среди пиразолоновых соединений

предпочтение отдается бутадиону.

Назначается следующим образом: 1-я доза – 200-300 мг, затем по 0,15 г

через каждые 4-5 часов. В последующие дни доза постепенно снижается (на

0,15 г ежедневно). Лечение бутадионом продолжается около недели. Внезапное

прекращение применения может вызвать «рикошет».

Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином – реопирин по 1

таблетке 4 раза в день, при большой выраженности воспалительных изменений

можно ввести 5 мл реопирина внутримышечно.

Могут использоваться и другие НПВС: индометацин, ибупрофен, напросин,

вольтарен.

Применение ГКС

ГКС обладают хорошим противовоспалительным эффектом, но не дают стойкого

эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может

возникнуть кортикостероидозависимость. Назначают при отсутствии эффекта от

купирования подагрического приступа вышеизложенными методами.

Назначают преднизалон по 20-30 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим

снижением дозы.

Местное применение лекарственных средств

Можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает

выраженным противовоспалительным, обезболивающим и противовоспалительным

действием).

Длительное, перманентное лечение

Режим

Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной

обстановки на работе и дома, борьбу с гиподинамией, ведение активного

образа жизни.

Нормализация массы тела

Является важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня

мочевой кислоты.

Исключение алкоголя

Запрещают алкоголь, так как гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию

уратов. В первую очередь это относиться к винам (в особенности к портвейну

и хересу) и пиву темных сортов.

Лечебное питание

Диета № 6. Исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов,

ограничение натрия, жира, суммарное содержание белков нормальное, но со

сниженной квотой животных белков (1 : 15), достаточное количество

витаминов.

Диета № 7р. Рекомендуется при подагрической нефропатии. В сутки не более

70 г белка, преимущественно растительного происхождения. Количество

животного белка снижают. Целесообразно использовать лимон и лимонный сок,

которые ощелачивают мочу.

Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикемию

Основной принцип базисной терапии – длительное применение средств,

нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены

опять могут возникнуть приступы подагры.

Показания к длительному медикаментозному лечению подагры:

> Частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении года,

предшествующего наблюдению, длительность острого периода на протяжении

года не менее 1,5 мес).

> Подагра, сопровождающаяся гиперурикемией – 0,48 ммоль/л и выше.

> Развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита,

появление и рост тофусов.

> Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью) при отсутствии

выраженной ХПН.

При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных

атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо

воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать

к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при стабильной умеренной

гиперурикемии.

Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:

V Нельзя начинать лечение этими препаратами в приступ острого приступа,

лечение проводится только в межприступном периоде.

V Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие

паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в

крови.

V Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический,

почечный, смешанный). Если тип не установлен, то применять

урикоингибиторы, но не урикозурические средства.

V Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5 литров

жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия

гидрокарбонат, уралит, магрулит, солуран).

V Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных

кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).

Антиподагрические средства делаться на 3 группы:

V Урикодепрессивные средства. Уменьшают синтез мочевой кислоты путем

ингибирования ксантиноксидазы.

V Урикозурические средства. Повышают экскрецию мочевой кислоты путем

уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках.

V Средства смешанного действия.

Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип

нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).

Больным с гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические

препараты, а при гиперпродукции мочевой кислоты – антагонисты синтеза

пуринов.

У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться

за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае

рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение

мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет

450 мг (2,7 ммоль) и более.

Урикодепрессивные средства

Аллопуринол (милурит) – ингибирует фермент ксантиноксидазу, в

результате чего нарушение превращение гипоксантина в ксантин и далее в

мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается

урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях.

Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без

выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол

так же ингибирует ксантиноксидазу. Показания к назначению аллопуринола:

V Первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или

их лечением;

V Лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с

признаками подагры и без них;

V Лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;

V Профилактика уратных отложнений, уролитиаза или гиперурикемической

нефропатии у больных лейкемией, лимофмой и злокачественными

новообразованиями, получающих химиотерапию, способствующую

возникновению гиперурикемии;

V Подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой

уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений

с суставах.

Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Начальная доза

аллопуринола составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно увеличивают

суточную дозу на 100 мг и доводят до 200 – 300 мг при легких формах

заболевания и 400 – 800 мг при средней степени тяжести и тяжелых.

Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом

в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается действие

аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии

ускоряется элиминация оксипуринола и понижается ингибирование

ксантиноксидазы.

Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение

температуры.

В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в

связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебания

урикемии. Для профилактики – в первые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по

0,5 мг.

Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функции печени,

гемохроматоз, беременность, детский возраст.

Тиопуринол. Производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г. Препарат

угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует

глютаминфософорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но лучше

переноситься больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.

Гепатокаталаза. Препарат говяжьей печени, уменьшает синтез эндогенной

мочевой кислоты и увеличивает ее распад. Менее эффективен, чем аллопуринол.

Вводят внутримышечно, 2-3 раза в неделю по 10 000 – 25 000 ЕД.

Оротовая кислота. Менее активен, чем аллопуринол, уменьшает синтез

мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с

фосфорибозилпирофосфатом, одновременно усиливая урикозурию. Применяется в

виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке 1,5 г. Назначают 3 раза в день до

еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20 дневного перерыва курс

повторяют. Так же снижает уровень холестерина в крови. Назначают при

противопоказаниях или плохой переносимости аллопуринола.

Урикозурические средства

Обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате

чего повышается выделение мочевой кислоты почками.

Показания к назначению:

V Почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной

подагрической нефропатии;

V Смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7

ммоль;

V Непереносимость аллопуринола.

При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь ввиду:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5