пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений

пневмонии или последние развиваются уже после падения);

– обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или

появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца,

декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и

др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на

первый план;

– длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких

месяцев).

Оценка степени тяжести пневмонии

На сновании клинической картины, данных рентгенологического

исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в

каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими

критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной

недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений,

декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести

пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор

антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в

интенсивной терапии и т.д.).

В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть

пневмонии.

Осложнения пневмонии

Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического

процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося

непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и

патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими

(клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями,

определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

Легочные осложнения:

– парапневмонический плеврит;

– эмпиема плевры;

– абсцесс и гангрена легкого;

– множественная деструкция легкого;

– бронхообструктивный синдром;

– острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде

консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани,

например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

Внелегочные осложнения:

– острое легочное сердце;

– инфекционно-токсический шок;

– неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

– сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

– менингит, менингоэнцефалит;

– ДВС-синдром;

– психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

– анемии (гемолитические анемии при микоплазменных и вирусных

пневмониях, железоперераспределительные анемии).

Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии

|Основные признаки |Степень тяжести |

| |Легкая |Средняя |Тяжелая |

|Температура, (С |До 38 |38-39 |Выше 39 |

|Число дыханий |До 25 в мин |25-30 в мин |Выше 30 в мин |

|ЧСС |До 90 в мин |90-100 |Выше 100 в мин |

|АД |В пределах нормы|Тенденция к |Диастолическое |

| | |гипертонии |АД иже 60 мм рт.|

| | | |ст. |

|Интоксикация |Отсутствует или |Умеренно выражен|Резко выражена |

| |нерезко выражена| | |

|Цианоз |Обычно |Умеренно выражен|Часто выражен |

| |отсутствует | | |

|Наличие и характер|Обычно |Могут быть |Часто (эмпиема, |

|осложнений |отсутствуют |(плеврит с |абсцедирование, |

| | |небольшим |инфекционно-токс|

| | |количеством |ический шок) |

| | |жидкости) | |

|Периферическая |Умеренный |Лейкоцитоз с |Лейкоцитоз, |

|кровь |лейкоцитоз |сдвигом влево до|токсическая |

| | |юных форм |зернистость |

| | | |нейтрофилов, |

| | | |анемия. |

| | | |Возможная |

| | | |лейкопения |

|Некоторые |СРБ++, |Фибриноген ниже |Фибриноген выше |

|биохимические |фибриноген до 5 |35 г/ л, СРБ +++|10 г/л, альбумин|

|показатели крови |г/л | |ниже 35 г/л, |

| | | |мочевина выше 7 |

| | | |мкмоль/л, СРБ+++|

|Декомпенсация |Обычно |Возможно |Часто (усиление |

|сопутствующих |отсутствует |обострение |седечной |

|заболеваний | |бронхиальной |недостаточности,|

| | |астмы, ИБС, |аритмии, |

| | |психических |декомпенсации |

| | |заболеваний |сахарного |

| | | |диабета и др.) |

|Переносимость |Хорошая, быстрый|Возможны |Часто побочные |

|лечения и |эффект |аллергические и |реакции (до |

|эффективность | |токсические |15%), более |

| | |реакции |поздний эффект |

Формулировка диагноза пневмонии

При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно

отражены:

– нозологическая форма с указанием этиологии (ориентировочная,

наиболее вероятная, верифицированная);

– наличие фоновой патологии;

– локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент,

доля, одно- или двустороннее поражение);

– степень тяжести пневмонии;

– наличие осложнений (легочных и внелегочных);

– фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы)

заболевания.

Формулировка диагноза должна начинаться с нозологической формы

пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим,

эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные

заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).

В связи со сложившейся традиции врачи при формулировке диагноза

используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации

болезней термин «острая пневмония» отсутствует.

В каждом конкретном случае по возможности должен быть указан

возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует

указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-

рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных

окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор

эмпирической антимикробной терапии.

При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе,

подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических

обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного

диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния др.). Данный

компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-

реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных

пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.

Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным

образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать

количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или

двустороннее поражение.

Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку

определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности

симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз

заболевания.

Осложнения пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и

внелегочные осложнения.

Фаза заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение,

реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-

реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе

разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной

терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то

дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период

выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет

реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной

терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.

Под затяжным течением пневмонии следует понимать ситуации, при которых

через 4 недели от начала заболевания а фоне положительной в целом клинико-

рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки,

как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром,

усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда

бывает легко провести четкую рань между естественным процессом

реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в

системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне

хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия

сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д.

Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для

целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и

др.).

ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологические аспекты

(II часть)

Основными патогенетическими механизмами, участвующими и

поддерживающими легочное воспаление, являются:

– развитие инфекционного процесса;

– нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения

(сегментарный бронхит);

– экссудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение

ими лизосомальных ферментов;

– нарушение микроциркуляции в очаге поражения;

– нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс,

гуморальное и клеточное звено);

– нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;

– нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Терапия пневмоний складывается из:

– Применения антибактериальных средств.

– Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на

дренирование очага воспаления.

– Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.

– В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и

влияющих на воспаление.

– Улучшение микроциркуляции.

– Воздействия на перекисные процессы.

– Симптоматической терапии.

– Реабилитации.

Антибактериальная терапия

Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

– учет соответствия назначаемого антибактериального средства

предполагаемому или выделенному возбудителю,

– оптимальная дозировка,

– оптимизация путей введения препарата и других параметров

фармакокинетики,

– учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,

– профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

– обоснованная длительность лечения,

– учет стоимости препарата.

Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу

после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных

микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального

антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.

Логика выбора антибактериального препарата

при неустановленной этиологии пневмонии

Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие

заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая

картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей

в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6