|
количественных показателей микробной обсемененности. При этом об
этиологической значимости того или иного возбудителя можно говорить лишь
тогда, когда он содержится в концентрации W-W микробных тел в 1 мл.
Сегодня, однако, следует признать, что традиционный протокол
бактериологического исследования мокроты имеет ограниченную ценность,
поскольку в 30% и более не удается выделить культуру возбудителя. Данная
ситуация отчасти объясняется тем, что такие ныне распространенные
возбудители пневмоний как М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не
могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного
набора потательных сред. Иммунологические методы диагностики
К сожалению, не удовлетворяет требованиям актуальной этиологической
диагностики пневмоний и серологическое типирование ряда пневмотропных
инфекций (в частности, микоплазменной, легионеллезной, хламидиозной),
поскольку несмотря на высокую специфичность и чувствительность данного
диагностического подхода (обычно используются иммуноферментный или
иммунофлюоресцентный методы), положительный результат может быть получен в
лучшем случае лишь к исходу 4-й недели от начала заболевания, когда удается
продемонстрировать четырехкратное и более нарастание титра специфических
антител. В этой связи, иммунологическое исследование — скорее
эпидемиологический, а не клинический уровень диагностики.
ЭГИО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РУБРИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных
методов этиологической верификации пневмоний, все большую популярность
приобретает классификация (рубрификация) легочных воспалений, учитывающая
место и некоторые особенности инфицирования легочной ткани, а также
состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти факторы в
большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В
соответствии с этой классификацией различают следующие виды пневмоний:
1. Распространенные (внебольничные) пневмонии
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии
3. Аспирационные пневмонии
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
При этом важно отметить, что в рамках каждого из выделенных
патогенетических вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и, что
немаловажно, достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Среди распространенных (внебольничных) пневмоний целесообразно выделить
две подрубрики — распространенные пневмонии у лиц до 65 лет и
распространенные пневмонии у лиц старше 65 лет, нередко на фоне таких
сопутствующих заболеваний как хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет и др.
Этиологическая структура распространенных пневмоний у лиц моложе 65 лет
представлена следующем перечнем возбудителей:
• Streptococcus pneumoniae — 8,5-36,0%
• Haemophilus influenzas — 10,0-12,0%
• Mycoplasma pneumoniae — 2,0-18,0%
• Chlamydia pneumoniae — 6,0-11,0%
• Возбудитель не обнаружен — 30-50,0%
В противоположность этому, у лиц старше 65 лет и/или страдающих
сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет) распространенная пневмония имеет иную этиологическую
структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae
особое место занимают аэробные грам-отрицательные микроорганизмы
(Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.,
Serratia spp ) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие
распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с
инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.
Этиология госпитальных (нозотомиальных) пневмоний* существенно отличается
от этиологии распространенных пневмоний. Больные, ослабленные основным
заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными
вмешательствами и т.д. инфицируются так называемой нозокомиальной
микрофлорой, малопагогенной для дыхательной системы здоровых лиц.При этом
доминирующими в этиологии больничных (нозокомиальных) пневмоний являются
грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus (данные
национального исследования по изучению нозокомиальных инфекций, США):
А. Грамположительные кокки:
• Staphylococcus aureus — 12,9% Б. Грамотрицательные микроорганизмы:
• Pseudomonas spp. — 16,9%
• Klebsiella spp. — 11,6%
• Enterobacter spp. — 9,4%
• Escherichia coti — 6,4%
• Serratia spp. — 5,8%
• Proteus spp. — 4,2%
Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие
неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) в чистом виде
или в сочетании с преимущественно грам-отрицательной палочковой флорой,
упоминавшейся выше. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и
рано возникающую деструкцию пораженной легочной ткани (абсцесс,
гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмоний у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями
характерно участие в этиологии пневмонического поражения цитомегаловирусной
инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий
туберкулеза, наряду с прочими микробными агентами, встречающимися при
пневмониях других рубрик.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ ПНЕВМОТРОПНЫХ
МИКРООРГАНИЗМОВ
Чрезвычайно важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии
пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых
возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в
течение десятилетий) ряда антибактериальных препаратов привело к селекции
резистентных пневмотропных микроорганизмов. При этом важно знать не только
мировую или национальную тенденции в этом вопросе, но что, быть может,
более актуально, частоту обнаружения лекарственно-
Тоспитальная (нозокомиальная) пневмония диагностируется ,если в течение
первых 48 часов пребывания больного в стационаре не имелось клинических и
рентгенологических признаков легочного воспаления устойчивых изолятов
микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении. Наиболее показательна в
этом плане информация, касающаяся изолятов пневмококка:
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae - 30% ( США)
• пенициллин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — 15,6% (ГВКГ
им. Бурденко)
• эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae — от 1 %
(Великобритания, Нидерланды ) до 29% (Франция)
•эритромицин-резистентные штаммы Streptococcus pneumoniae—34,7% (ГВКГ им.
Бурденко)
СТРАТЕГИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ
Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после
установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее
вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты
требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже
говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании
современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты.
Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в
табл. 7
До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных)
пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенициллины —
бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил
аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту
антибиотика от энзиматической деградации бета-лактамазой).
Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора
в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65
лет и отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний
легких.
Во-первых, в этиологии современных пневмоний данной рубрики наряду с
пневмококком и гемофильной палочкой доминирующие позиции занимают
облигатные внутриклеточные микроорганизмы—Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia
pneumoniae; последние же, как известно, оказываются неуязвимыми к
бактериоцидному действию бета-лактамных антибиотиков, в т.ч. и
пенициллинов.
Во-вторых, сегодня повсеместно отмечается рост числа пеницилпин-
резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, число которых достигает 30%.
И, наконец, серьезным сдерживающим обстоятельством привычной практики
широкого использования пенициллинов является быстро формируемая у немалой
части больных гиперчувствительность к препаратам этого класса.
В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды,
поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в
отношении таких актуальных пневмотропных возбудителей как Mycoplasma
pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel!a spp. Здесь следует сделать
.однако, одно принципиальное замечание. Эталонный антибиотик группы
макролидов - эритромицин, - в силу его низкой стабильности в кислой среде
и,как следствие этого, низкой биодоступности, а также достаточно широкой
распространенности эритромицин-резистентных штаммов пневмококка утрачивает
свое прежнее клиническое значение.
Таблица 6.
МАКРОЛИДЫ
16-членное лактонное кольцо
природные
соединения
спирамицин (РОВАМИЦИН)
джозамицин
14-членное лактонное кольцо
природные попусинтетические соединения производные
эритромицин диритромицин
рокситромицин
кларитромицин
15-членное лактонное кольцо
азалиды
азитромицин
Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин,
рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо
рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной
пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая
тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в
парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной
выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении
легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин
назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при
благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием
препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные
препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают
резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным
преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с
теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их
одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными
заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членные макролиды являются
антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.
Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у
лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных
заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии
предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины; в случае
неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение
цефалоспоринов.
Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения
действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители,
а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого
спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1
поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К
препаратам (1 поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин
(бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом (
клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).
Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают
грамотрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве
инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации
отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо
цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание
аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин ,
аугментин) или цефалоспоринами.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или
грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов
или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-
семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).
У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии
зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является
сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов.
Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы
рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом ,
наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой
инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.
Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией
обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально
назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить
замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного
микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики
второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными
поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует
отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей
резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает
назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии
пневмоний.
Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в
отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, включая
Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и
Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в
отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов.
Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы
макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.
Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом
(азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных
аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка,
клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его
устойчивость в отношении бета-лактамаз.
Имипенем — антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в
сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат
высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства
грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых
к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.
Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение
пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной
терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события,
поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый
ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению
характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).
(цилица /. ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
|Пенициллины | | | |
|Бензилпеницилл|500 000 - 1 |каждые 6 - 8|(в/в) |
|ин |000 000 ЕД |часов | |
| |500 000 - 1 |каждые 4 |(в/м) |
| |000 000 ЕД |часа | |
|Ампициллин |0,5-1,0-2,0 г|каждые 6 - 8|(в/м) |
| | |часов | |
| |0,5 г |каждые 6 |(в/в) |
| | |часов | |
|Амоксициллин |0,5-1,Or |каждые 8 |(п/о) |
| | |часов | |
| |0,5-1,Or |каждые 8 - |(в/м, в/в)|
| | |12 часов | |
|Амоксициллин +|0,375 - 0,625|каждые 8 |(п/о) |
| |г |часов | |
|клавулановая |1,2 г |каждые 6 - 8|(в/в) |
|кислота | |часов | |
|(Амоксиклав, | | | |
|Аугментин) | | | |
|Пиперациллин |100 - 300 |каждые 6 - |(в/в, в/м)|
|(Пиприл) |мг/кг |12 часов | |
|Оксациллин |0,5 г |каждые 4 - 6|(п/о, в/м,|
| | |часов |в/в) |
|Цефалоспорины | | | |
|Цефалотин* |0,5 - 2,0 г |каждые 4 - 6|(в/м, в/в)|
|(Кефлин) | |часов | |
|Цефазолин* |0,5 - 2,0 r |каждые 8 |(в/м, в/в)|
|(Кефзол) | |часов | |
| | | | |
|Цефокситин |1.0-2.0 г |каждые 8 |(в/м |
|(Бонцефин, | |часов |в/в) |
|Мефоксин) | | | |
|Цефуроксим " |0,75 -1,5 г |каждые 6 - 8|( В/М, |
| | |часов |В/В) |
|(Зинацеф, | | | |
|Кетоцеф) | | | |
|Цефотаксим*'" |1,0-2,0 Г |каждые 12 |(В/М, |
| | |часов |В/В) |
|(Клафоран) |максимально до|каждые 6 - 8|(В/М, |
| |12 г/сутки |часов |в/в) |
|Цефтриаксон *" |1,0-2,0-4,0 г |каждые 24 |(в/м, |
| | |часа |в/в) |
|(Лонгацеф, | | | |
|Роцефин) | | | |
|Аминогликозиды | | | |
|Генетамицин |80 мг |каждые 12 |(в/м, в/|
| | |часов |в) |
|Амикацин |10-15 мг/кг |каждые 12 |(в/м, |
| | |часов |в/в) |
|Тобрамицин |3 - 5 мг/кг |каждые 8 |(в/м, |
|(Бруламицин) | |часов |в/в) |
|Макролиды | | | |
|Эритромицин |0,5 г |каждые 6 - 8|(п/о) |
| | |часов | |
| |0,5 - 1,0 г |каждые 6 - 8|(в/в) |
| | |часов | |
|Ровамицин |3,0 млн.МЕ |каждые 8-12 |(п/о) |
| | |часов | |
| |•1,5 - 3,0 |каждые 8 - |(в/в) |
| |млн. ME |12часов | |
|фторхинолоны | | | |
|Пефлоксацин |400 мг |каждые 12 |(п/о, |
|(Лефлацин) | |часов |в/в) |
|Ципрофлоксацин |500 мг |каждые 12 |(п/о) |
| | |часов | |
|(Ципробай) |200 - 400 мг |каждые 12 |(в/в) |
| | |часов | |
|Офлоксацин |200 мг |каждые 12 |(п/о) |
| | |часов | |
|(Заноцин, | | | |
|таривид) | | | |
|Тетрациклины | | | |
|Доксициклин |200 мг в 1-й | | |
| |день, | | |
|(Вибрамицин) |в последующие | | |
| |дни - | | |
| |по 100 мг |каждые 24 |(п/о) |
| | |часа | |
|Миноциклин |200 мгв 1-й | | |
| |день, | | |
|(Миноцин) |в последующие | | |
| |дни | | |
| |- по 100 мг |каждые 12 |(п/о) |
| | |часов | |
|Азтреонам |1,0- 2,0 r |каждые 8-12 |(в/м) |
|(Азактам) | |часов | |
|Имипенем/цил?ст|500 мг |каждые 6 - 8|(в/м) |
|атин | |часов | |
|(Тиенам) | | | |
Примечание: * — цефалоспорины 1 поколения, •* — цефалоспорины II
поколения, *** — цефалоспорины III поколения
Таблица 8.
Возможные причины затяжного (прогрессирующего ) течения пневмоний на фоне
антибактериальной терапии
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и
др.)
Бронхоэктазия (врожденная, приобретенная)
Кистозный фиброз
Нарушения иммунитета (чаще приобретенные)
Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.)
Активация латентной туберкулезной инфекции
Формирующийся абсцесс легкого
Неадекватная антибактериальная терапия
В заключении следует сказать, что положения , изложенные в настоящем
пособии, носят рекомендательный характер и, очевидно, не исключают
необходимости строго индивидуального подхода к выбору рациональной
антибиотикотерапии в каждом конкретном 'лучае пневмонии.
Страницы: 1, 2
|
