Пиелонефриты
ПЛАН
этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
классификация пиелонефрита;
диагностика пиелонефрита;
дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;
лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
антибактериальные средства, фитотерапия.
1. ВВЕДЕНИЕ
Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с
поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда
отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и
других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра),
говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и
лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они
объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда
нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула
почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе
мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры
мочевыводящих путей.
Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех
возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100
человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на
100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным
данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к
дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после
заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех
детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость
эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления
пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов
более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего,
при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при
жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии
пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в
каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый
пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний,
осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов.
Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным
заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая
почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты,
гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах
(послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема
гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым
десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С
возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу
восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы
практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные
формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как
правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших
затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или
если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с
проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого
несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений
бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или
предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях,
когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный"
гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется
пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит
диагнозу пиелонефрита.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
2.1. Возбудители мочевых инфекций
Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка,
реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также
стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при
хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание -
кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена
возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются
полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при
бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.
Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в
мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое
-трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому
инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем
развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко
вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая
инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.
Возбудители мочевой инфекции
I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
E. coli -75%
Proteus - 8%
Klebsiella - 6%
Enterococci - 3%
Staphylococci -3%
другие - 5% II.
II.Возбудители острого пиелонефрита
|Возбудители |Амбулаторные|Больные|Больные |
| | | |реанимационных |
| |больные |обычных|отделений |
| | |отделен| |
| | |ий | |
|E. coli |90% |42% |24% |
|Proteus |5% |6% |5% |
|Klebsiella и |0 |15% |16% |
|Enterobacter | | | |
|Enterococci |0 |15% |23% |
|Staphylococci |0 |7% |5% |
|Streptococci |2% |0 |0 |
|P. aeruginosa |0 |7% |17% |
|Другие |3% |8% |10% |
2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей
НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:
. рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-
лоханочный и др.);
. дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном
диабете, радикулите);
. функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда
изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра -
развивается недержание мочи);
. аденома предстательной железы;
. нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие
к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
. мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
. опухоли мочевых путей;
. нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
. педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного
синуса, в воротах почки);
. нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
. беременность;
. быстрое похудание;
. недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
. олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная
недостаточность).
НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:
. атеросклеротическое поражение почечных артерий;
. васкулиты при гломерулонефрите;
. гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
. нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение).
ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:
. аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после
аборта);
. холецистит;
. пневмония;
. сепсис.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
. лечение цитостатиками;
. лечение преднизолоном;
. дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
. инволютивные неспецифические иммунодефициты;
. нарушения иммунитета при сахарном диабете.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
. катетеризация мочевого пузыря;
. введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
. оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах
малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
. применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин,
реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
. применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие
-способствуют нарушению уродинамики).
ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:
. недержание кала;
. атрофические изменения слизистых;
. старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
. половой акт;
. выпадение матки;
. недержание мочи любого происхождения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:
. несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
. уменьшение образования слизи;
. ослабление местного иммунитета;
. нарушения микроциркуляции.
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ
КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974)
[pic]
По течению болезни:
1. острый пиелонефрит - хронический;
2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни -
вторая почка и т.д.).
По морфологическому признаку:
1. Острый пиелонефрит:
2. серозный;
3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
4. Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание.
По путям проникновения инфекции:
. гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага
инфекции - пневмония, сепсис и др.);
. уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам
-циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в
процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных
мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей -
стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах,
восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и
т.д.).
4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:
общеклинических признаков инфекционного процесса;
. локальных признаков инфекционного процесса;
. изменений в общем анализе крови;
. изменений в общем анализе мочи;
. изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
. изменения функциональных показателей;
. рентгенологических локальных изменений;
. изменений ультразвуковой картины;
. изменения при цистоскопии;
. изменений в отделяемом простаты.
В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те
или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике
следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже
приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические
алгоритмы.
4.1. Острый пиелонефрит
Общеклинические симптомы:
. высокая лихорадка;
. озноб и проливные поты;
. артралгии и миалгии;
. головная боль, иногда спутанность сознания;
. тошнота и рвота;
. артериальная гипотония, картина бактериемического шока.
Местные симптомы:
. боль и напряжение мышц в поясничной области;
. напряжение мышц передней брюшной стенки;
. дизурии;
. хлопья, муть в моче;
. полиурия, никтурия;
. положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).
Изменения в общем анализе крови:
. лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
. токсическая зернистость лейкоцитов;
. умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
. повышение СОЭ.
Изменения в анализах мочи:
. олигурия;
. высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
. протеинурия (до 3 г/л);
. лейкоцитурия (пиурия);
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
