|
большеберцовой кости имеют на рентгенограммах следующую картину: перелом
наружной лодыжки с линией перелома, имеющей поперечное направление и
располагающейся дистальнее суставной площадки нижнего эпифиза
большеберцовой кости, или разрыв наружной боковой связки, характеризующийся
расширением наружной боковой сус-тампой щели с небольшой ее клиновидностью;
перелом внутренней лодыжки с линией перелома, имеющей продольное
(вертикальное) направление (в отломок внутренней лодыжки может входить
значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой
кости, хорошо заметная на рентгенограммах в боковой проекции; подвывих
стопы кнутри и кзади, определяемый на рентгенограмме в прямой проекции
расширением наружной части суставной щели, клиновидностью горизонтальной
части суставной щели с вершиной клина, обращенной киутри. На профильной
рентгенограмме голеностопного сустава определяется клиновидное сужение
суставной щели с вершиной клина, обращенной кзади.
Рентгенологическая картина свежих повреждений голеностопного сустава от
прямой травмы.
Рентгенологическая картина больных со свежими повреждениями
голеностопного сустава от прямой травмы чрезвычайно вариабельна и зависит
от количества поврежденных костно-связочных элементов голеностопного
сустава. Как правило, эти повреждения бывают тяжелыми. Особенно страдает
суставной хрящ, повреждение которого на рентгенограммах определяется в виде
неровности суставной линии, наличия в ней дефектов, общего ее сужения,
клиновидностыо.
Лечение больных с повреждениями голеностопного сустава.
Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении
повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое
восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения
и последующее восстановление функции сустава.
Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении больных с
повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на
обезболивании, которое применяется при лечении этих повреждений.
Обезболивание
При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений
голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание. В зависимости
от характера перелома применяют местное, внутрикостное и общее
обезболивание.
Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов
лодыжек. В этом случае 20—40 мл раствора новокаина (0,5—1%) вводят в
полость голеностопного сустава. Место введения обычно располагается по
линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего
обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно в
гематому.
Внутрикостная анестезия, как правило, применяется с целью более полного
расслабления мышц голеностопного сустава.
Для полного расслабления трехглавой мышцы голени резиновый жгут следует
накладывать на нижнюю треть бедра, после чего в пяточную кость вводят
100—120 мл 0,5% раствора новокаина. Это обезболивание особенно показано при
закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов с
отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающихся
подвывихом стопы кнаружи и кзади. Полное расслабление трехглавой мышцы дает
возможность правильно сопоставить отломки заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости и устранить подвывих стопы.
Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на
наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости,
межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда
проводится особенно большой объем оперативного вмешательства. Кроме того,
учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но
и при проведении операций под общим обезболиванием на верхнюю треть голени
следует накладывать кровоостанавливающий жгут. Этим достигается
обескровливание конечности, что очень важно при ведении операций.
Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.
Разрывы связок голеностопного сустава бывают неполными (растяжения) и
полными.
Наиболее часто повреждаются наружно-боковые связки сустава, реже
внутренняя боковая или дельтовидная и связки межберцового синдесмоза.
Обычно повреждения внутренней боковой связки и связок межберцового
синдесмомоза сопровождаются переломами костных элементов голеностопного
сустава.
Для лечения неполных изолированных повреждений голеностопного сустава
бывает достаточным вве 10—15 мл раствора новокаина (0,5—1%) и наложения
эластической повязки на 7-10 дней. При наличии большой гематомы, последнюю
следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонгету. Через 3—4 недели
после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагрузке, массажу,
лечебной физкультуре (ЛФК) и бинтованию голени и стопы эластичным бинтом. В
большинстве случаев достигается полный успех, и лишь в немногих случаях
приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Лечение свежих одно- и двухлодыжечных переломов без смещения отломков.
Этот вид повреждения голеностопного сустава не сопровождается смещением
отломков, следовательно, репозиции не требуется. В случаях, когда
повреждение сопровождается сильными болями, в область перелома или гематомы
вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, после чего на 5—6 недель накладывают
до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде сапожка. Иногда перед
наложением повязки производят отжимание гематомы кверху. На 3—5-й день
больному разрешают ходить с помощью костылей. Для облегчения передвижения
рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке. По истечении
срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК, в течение 2 месяцев
рекомендуется бинтовать конечность эластичным бинтом. Полная нагрузка
обычно разрешается через 1/2—2 месяца с момента снятия гипсовой повязки.
Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов со смещением
отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит
из трех основных этапов:
1) вправление (репозиция) отломков;
2) удержание вправленных отломков от вторичного смещения;
3) восстановление функции голеностопного сустава после иммобилизации.
Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполнения
зависит результат лечения.
Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог
должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе
травмы. Это производится при полном расслаблении мышц голени, так как
сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного
вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она
следующим образом: в область гематомы с наружной и внутренней стороны
вводят 20—30 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Больным, не переносящим
новокаин либо слишком возбужденным и т. д., обычно назначают общее
обезболивание.
Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог
садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых
костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному
расслаблению мышц голени больной конечности.
Положение больного и травматолога во время репозиции и наложении
гипсовой повязки при повреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру.
Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава,
охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая яа наружную
лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней
лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается
«передвижение» в области лодыжек.
Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устанить расхождение
вилки голеностопного сустава.
Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая
идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого.
Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем накладывают
подошвенную гипсовую лонгету, и повязка превращается в гипсовый сапожок.
Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.
Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение
супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как
при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а
небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может
способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.
В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для
восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу.
Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков.
Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем
стоянии отломков и целости гипсовой повязки больному разрешают ходить на
костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, затем ее
прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.
Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и
постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.
Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое
значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью
костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность
увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков
рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на
конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.
Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.
Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных переломов голеностопного
сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Этот
вид повреждения относится к наиболее тяжелым, так как травмирующая сила
вызывает очень большие нарушения в костно-связочных элементах
голеностопного сустава. При лечении этого вида повреждения особенно важно
добиться полного восстановления анатомической целостности элементов
голеностопного сустава. В противном случае возможно развитие деформирующего
артроза. Ввиду того что при этом виде повреждения имеются нарушения многих
костно-связочных элементов голеностопного сустава, точное их анатомическое
восстановление представляет большие трудности. Это прежде всего касается
вправления отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.
Обезболивание местное, реже внутрикостное с наложением жгута на
нижнюю треть бедра или общее.
При репозиции костных элементов голеностопного сустава применяются
последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое
наблюдалось при травме. Положение больного и травматолога аналогично
описанному при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверсионных переломов.
Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности, а другой
спереди нижнюю треть голени. Одновременно он оттягивает пятку вниз и
вперед, а голень сдвигает назад. Надавливая коленом на головки плюсневых
костей больной конечности, травматолог производит тыльноее сгибание стопы.
При этом вправляется задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости,
который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок
голеностопного сустава. Вместе с этим устраняется подвывих стопы кзади.
Этот момент вправления можно ясно ощутить. Затем травматолог переводит руки
на область лодыжек голеностопного сустава и одной рукой давит на наружную
лодыжку. Рука, лежащая на внутренней лодыжке, служит противоупором. При
этом происходит репозиция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы
кнаружи.
Заключительный этап репозиции состоит из сдавливания вилки
голеностопного сустава. Чтобы не допустить смещения отломков, травматолог
продолжает сдавливать ладонями лодыжки голеностопного сустава, одновременно
осуществляя давление коленом на головки плюсневых костей. В этом положении
накладывается U-образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой
когти до другого, которая проходит через подошву, и затем с помощью
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
|
