нивелируются. Избыточный вес и характерная для него гиперинсулинемия

вследствие инсулинорезистентности, напротив, значительно снижает эффект

оперативного лечения, которое должно проводится преимущественно по более

узким и даже жизненным показаниям (кровотечение, торпидное течение и пр.)

Интересно, что повышение уровня СТГ наступает значительно раньше в

условиях низкокалорийного питания (Мосин, 1974, Baxter, 1982).

Соответственно раньше формируются язвы желудочного типа. Возможно, с этим

связана высокая эффективность резецирующих операций на желудке в 30-50-е

годы в нашей стране (Юдин, 1955). Становится понятной и относительно низкая

эффективность лечения дуоденальных язв этим методом в 60-80-е годы в

странах с относительно высоким уровнем жизни, когда высококалорийное

питание не способствовало раннему повышению уровня СТГ. Напротив, более

характерно было формирование порочного круга: ожирение, понижение

чувствительности к инсулину, гиперинсулинемия, ожирение (Дильман, 1987).

Длительный спазм привратника, препятствующий попаданию больших

порций кислоты в 12-перстную кишку, ухудшает кровоснабжение и трофику

гладкой мускулатуры пилорического жома. Гладкомышечная ткань в результате

замещается рубцовой, наличие язвы, естественно, ускоряет этот процесс.

Функциональный спазм постепенно сменяется органическим стенозом, и вместо

функционирующего клапанного механизма пилородуоденального сегмента

формируется суженная ригидная трубка, не препятствующая обратному движению

химуса. Компенсаторное усиление деятельности функциональных сфинктеров 12-

перстной кишки (бульбо-дуоденального, медиодуоденального Капанджи,

сфинктера Окснера в более низкой горизонтальной части (Мазурин, 1984)), и

также рубцевание связки Трейца вызывает функциональную дуоденальную

гипертензию и дуоденостаз. Утрата клапанной функции пилорусом в этих

условиях неизбежно приводит к дуоденогастральным рефлюксам с

соответствующей клинической и эндоскопической картиной.

Заброс дуоденального содержимого в желудок, возможно, и оказывает

определенный компенсаторный эффект, но только за счет нейтрализации соляной

кислоты в просвете желудка. Попадание желчных кислот в желудок увеличивает

проницаемость тканей желудочной стенки, что способствует поступлению в

кровоток пептидов энтеринного комплекса (Karlquist, Fransen, 1986). К

сожалению, подобная компенсация лишь относительно физиологична из-за

недостаточной специфичности (как по объему, так и по времени и очередности

поступления) попадающих в кровоток пептидов. Это способствует иммунным

сдвигам, либо в сторону нарастания аутоиммунитета с развитием желудочной

язвы или гастрита, либо к злокачественной трансформации желудочного

эпителия вследствие истощения местных механизмов антигенного контроля.

Участие соматотропного гормона (СТГ) в патогенезе язвенной болезни

подтверждается данными о повышении средних базальных концентраций СТГ при

обострениях язвенной болезни 12-перстной кишки (Смагин, Иванников, 1979;

Мосин, 1974) и значительным напряжением и истощением резервов СТГ-

продуцирующего аппарата, что проявляется парадоксальным эффектом в виде

снижения уровня СТГ при стимуляции инсулином у больных язвой желудочной

локализации (Мосин, 1974).

Пентагастрин значительно увеличивает концентрацию СТГ в плазме, но

этот эффект прослеживается только у мужчин, в женском организме его нет

(Altomonte, Zoli, 1986). Это говорит о наличии обратной связи энтеринные

пептиды - СТГ и отчасти объясняет сравнительно редкое обнаружение флоридной

язвенной болезни у женщин в детородном возрасте (Лорие, 1958).

Таким образом, нетрудно обобщить факторы, способствующие развитию

язвенной болезни с формированием язвы дуоденального типа. Это, во-первых,

психологические особенности личности больного, характерные для неврастении,

как правило, скрытой или субкомпенсированной: преобладание эмоциональной

реакции на стресс над рациональной т.е.адреналинового типа стресс- реакции,

продолжительность этой реакции уже в после окончания воздействия

неблагоприятного фактора, легкость ее повторного запуска минимальным

неблагоприятным воздействием вследствие неадекватно негативной оценки

ситуации. Во-вторых, конституционально определенное преобладание

вагоинсулярного типа регуляции пищеварения над гастринным (эмпирически

выявляется связь такого типа регуляции в частности с группой крови 0(I),

светлым цветом негустых волос, радужки, кожных покровов). И, в-третьих,

курение, формирующее стойкую наркотическую зависимость, как эмоционального

статуса нервной системы, так и вегетативного баланса организма от никотина.

Соответственно в лечении язвенной болезни ведущими элементами должны

быть: нормализация психологического фона путем использования индивидуально

подобранных методик аутотренинга, коррекции графика работы, оптимизация

образа жизни и пр.; безусловный отказ от курения. При отсутствии стойкого

эффекта от проводимой консервативной терапии язвы дуоденального типа,

изнуряющего, торпидного течения язвенной болезни, угрозе или развитии

осложнений возникают показания для оперативного лечения - ваготомии

(детальное рассмотрение методик и способов проведения этого вмешательства

выходит за рамки данной работы). Технически правильно и в адекватном обьеме

выполненная ваготомия выводит желудочно-кишечный тракт из-под

патологического воздействия на него постстрессорных вегетативных кризов,

точнее их вагоинсулярной (гипогликемической) фазы, в результате:

- прекращаются непищевые, в т.ч. ночные "голодные" выбросы кислоты в

просвет желудка;

- желудочная секреция развивается только в ответ на пищу, которая

нейтрализует агрессивное воздействие желудочного сока;

- снижается кислотность и переваривающая способность желудочного

сока;

- улучшается трофика желудочной стенки;

- снижается уровень СТГ, соответственно уменьшается наклонность к

изъязвлению и рубцеванию стенки 12-перстной кишки и желудка.

Перечисленных изменений, как правило, бывает достаточно для заживления

дуоденальной язвы. Язвы с желудочной локализацией сопровождаются активным

аутоиммунным процессом (см. выше), поэтому для их излечения необходимо

удаление субстрата аутоиммунной реакции - соответствующей гастринной зоны,

т.е. адекватная резекция желудка.

Пилорические язвы занимают промежуточное положение, поэтому для

точного определения оперативной (или консервативной) тактики необходима, по

мнению автора, кроме общепринятых методик, клиническая и лабораторная

оценка степени вегетативных расстройств (совместно с квалифицированным

эндокринологом и невропатологом), а также исследование иммунологического

статуса - соотношения фракций иммуноглобулинов, проб на наличие

циркулирующих антител к гастринам и тканям желудочной стенки. Больные с

язвенной болезнью нуждаются в обязательной курации психотерапевтом с целью

выявления и устранения первичных причин этой психосоматической патологии.

Желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) значительно чаще встречается у женщин

(соотношение заболеваемости женщин и мужчин - 7:1 (Дедерер, Крылова, 1983;

Зайцев, Гуревич, 1979), причем у мужчин она выявляется чаще в пожилом

возрасте, то есть, в климактерическом и постклимактерическом периоде (там

же). Поэтому автор считает обоснованным предположить ведущую роль в

патогенезе этого страдания нарушений в системе гормональной регуляции

менструального цикла.

В женском организме цикличная деятельность половой сферы влияет, по

мнению автора, следующим образом на функционирование верхнего отдела

желудочно-кишечного тракта.

Одним из эффектов эстрогенов является увеличение активности через

звено тиреотропин-релизинг-фактор (ТТ-РФ) - тиреотропный гормон (ТТГ)

(Felig, Baxter, 1982). Повышение функции щитовидной железы способствует

ускорению смены симпатоадреналовой и вагоинсулярной фаз физиологических

вегетативных колебаний за счет ускорения внутриклеточного метаболизма

глюкозы. Другими словами, уменьшается период колебаний "вегетативного

маятника" (увеличивается частота колебаний). Более высокая, по сравнению с

таковой у мужчин, толерантность женского организма к гипергликемии (Felig,

Baxter, 1982), обусловленная потребностями воспроизводства (Дильман, 1987),

определяет, в свою очередь, больший размах (амплитуду) колебаний.

На протяжении одного менструального цикла, отмечается два периода

подъема уровня эстрадиола - наиболее активного из эстрогенов (Sperrof,

1971). Первый - в фолликулиновую фазу одновременно с другими эстрогенами,

второй - за 2-3 дня перед началом менструации. Им соответствуют два периода

относительной вегетативной нестабильности с увеличением размаха (амплитуды)

колебаний гликемии и, следовательно, уровня инсулина в крови. Уровень

инсулина в свою очередь, определяет эффективность вагусной стимуляции

желудочной секреции (см. выше). Кратковременные интенсивные подьемы уровня

инсулина вызывают в верхнем отделе желудочно- кишечного тракта реакцию,

отличающиеся как от характерной для нормального пищеварения, так и от

"язвенного" типа желудочной секреции рассмотренной выше.

Лютеотропный гормон (ЛТГ, пролактин) выделяется главным образом в

лютеиновую фазу менструального цикла. Концентрация пролактина и его аналога

- хорионического гонадотропина значительно увеличивается во время

беременности (Tyson, Freisen, 1973).

Под влиянием пролактина снижается продукция и выделение

фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), соответственно снижается уровень

эстрогенов. Другой механизм его воздействия на желудочно-кишечный тракт, по-

видимому, связан с его близостью по происхождению, структуре и действием в

организме с СТГ (Баранов, 1962; Юдаев, 1976; Felig, Baxter, 1982), ЛТГ

аналогично с СТГ снижает чувствительность тканей к инсулину, что

способствует уменьшению размаха вегетативных колебаний и негативного

воздействия этих колебаний на желудочно-кишечный тракт.

Стероидные гормоны желтого тела и плаценты (прогестерон и др.) также

обладают свойством снижать активность иммунных реакций, что позволяет

избежать иммунного повреждения плода (Дильман, 1987). Одновременным

понижением активности иммунных реакций в энтеринной системе можно объяснить

понижение секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и

благоприятное течение язвенных поражений 12-перстной кишки и желудка во

время беременности и во вторую половину менструального цикла, то есть в

периоды повышенного уровня прогестерона в женском организме. Так, при

секционном исследования рубцы в пилоро-дуоденальной зоне обнаруживаются у

женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. В то же время язвы этой области

обнаруживаются у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин (Лорие, 1958).

В результате различных стрессовых воздействий на регуляторный баланс

(в том числе возраста, как универсального стрессора) в гипоталамо-

гипофизарной системе повышается порог чувствительности механизма

освобождения релизинг-факторов лютеинизирующего и лютеотропного гормонов

(ЛГ-, ЛТГ-РФ) к эстрогенам. Обычного уровня эстрогенов поступающих из

созревающего фолликула становится недостаточно для запуска гипоталамо-

гипофизарной стимуляции овуляции выбросом лютеинизирующего гормона (ЛГ) и

смены фолликулиновой фазы менструального цикла фазой желтого тела (Selye,

1952; Дильман, 1987; Зеленецкая, Бронштейн, 1987).

Это приводит к ановуляторному течению цикла, относительной, за счет

недостаточности гормонов желтого тела, эстрогенизации и формированию

синдрома мелкокистозного перерождения яичников. Кроме повышения общего

уровня эстрогенов эти изменения приводят к освобождению из яичников

биохимических предшественников эстрогенов не прошедших последних этапов

синтеза - ароматизацию в атрофичной гранулезной ткани ановуляторного

(персистирующего) фолликула и обладающих значительной андрогенной

активностью (Зеленецкая, Бронштейн, 1987). Внешние проявления подобной

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5