|
организме кальций находится в трех состояниях: связанном, ионизированном,
свободном. Судороги развиваются на фоне снижения количества ионизированного
кальция (например, на фоне алкалоза).
Регуляция солевого обмена осуществляется несколькими механизмами.
Имеются волюмо- (объемные) рецепторы, осморецепторы, реагирующие на
изменение концентрации электролитов.
Снижение ОЦК ведет к раздражению волюморецепторов, поступает сигнал в
гипоталамус, происходит выброс АКТГ, сигнал в корковый слой надпочечников,
выброс альдостерона (минералокортикоид, способствующий обратному всасыванию
натрия в дистальных канальцах, с натрием всасывается вода).
Снижение натрия в организме - воздействие на осморецепторы, поступает
сигнал в заднюю долю гипофиза, выброс антидиуретического гормона,
воздействие на дистальные отделы канальцев, где происходит обратное
всасывание натрия и воды.
ЮГА почек улавливает уменьшение объема крови через почки, происходит
синтез ренина, который стимулирует превращение ангитензиногена в
ангиотензин, происходит выброс альдостерона.
Гиперальдостеронизм развивается при нейротоксикозах, заболеваниях
печени (т.к.. в печени альдостерон иннактивируется) - вторичный
альдостеронизм.
Величины осмолярности:
330 мосмоль/л - умеренная гиперосмолярность,
350 - чрезмерная
400 и выше - неблагоприятная
Обезвоживание с обессоливанием
через кишечник происходит из-за воздействия энтеротоксинов возбудителей. По
своему строению энтеротоксины сходны между собой и напоминают холероген.
Анатомические изменения в клетке холероген не вызывает. Он действует на
мембраны, в частности - на аденилатциклазу. Повышение уровня
аденилатциклазы ведет к усилению синтеза 3'5'AMФ, что ведет к усилению
секреции воды и электролитов в просвет кишечника. Как только энтеротоксин
выводится или блокируется антитоксическими антителами - процесс
прекращается и наступает выздоровление.
Есть инфекции, при которых тяжесть состояния обусловлены только
энтеротоксином: например энтеротоксигенная эшерихия коли, некоторые формы
сальмонеллезов, когда развивается холероподобная клиника.
С рвотными массами происходит потеря ионов калия, хлора и водорода.
С испражнениями теряются: ионы натрия: 40-70-110 ммоль/л (в крови 140
ммоль/л), испражнения по натрию гипотоничны, поэтому если испражнения
велики по объему, то возмещение потерянной жидкости нельзя производить
изотоническим раствором хлорида натрия.
Ионы калия - 20-40 ммоль/л (в крови 5 ммоль/л). По калию испражнения
гипертоничны (в сравнении с плазмой), а с клеткой гипотоничны.
Бикарбонаты 54 ммоль/л (в крови 25,4 ммоль/л). По бикарбонатам
испражнения гипертоничны - в 2 раза. Это первый пусковой момент развития
ацидоза при эксикозе. От фонового состояния и преморбидного фона,
длительности заболевания зависит вариант эксикоза. В первые дни возникает
внутриклеточный эксикоз.
При диагностики необходимо разделить внутриклеточное и внеклеточное
пространство, затем установить комбинацию нарушений.
Степень эксикоза зависит от количества потерянной жидкости:
5% - I степень
5-10% II степень
свыше 10% - III степень эксикоза.
Если неизвестна первоначальная масса ребенка, то степень определяется
по клинике. Для лечения необходимо установить объем жидкости, необходимой
для восполнения потерь, рассчитать предшествующие потери по клинической
симптоматике, текущие потери (физиологические и патологические) . Для
начальной терапии можно использовать схему Денис:
I степень - 190 мл/кг
II степень - 300 мл/кг
III степень - 450 мл/кг (для детей раннего возраста)
Необходимо также решить: сколько вводить внутривенно, а сколько перорально.
Пероральное восполнение предпочтительно, если не нарушен пассаж по
кишечнику. Не стоит таким образом восполнять потери, если в желудке имеются
застойные явления. Таких детей в первые дни не кормят и не поят.
| |степень эксикоза |
|симптомы |I |II |III |
|эксикоза и | | | |
|лабораторные | | | |
|данные | | | |
|стул |нечастый |до 10 раз в |частый, |
| | |сутки, |водянистый |
| | |энтеритный | |
|рвота |1-2 раза |повторная |многократная |
|общее |средней |от средней |очень тяжелое |
|состояние |тяжести |тяжести до | |
| | |тяжелого | |
|потеря массы |до 5% |7-8% |более 10% |
|тела | | | |
|жажда |умеренная |резко выраженная|может |
| | | |отсутствовать |
|тургор тканей|сохранен |снижен |складки на |
| | | |расправляются |
|слизистая |влажная |суховата, слегка|сухие, яркие |
|оболочка | |гиперемированная| |
|большой |норма |слегка запавший |втянут |
|родничок | | | |
|глазные |норма |мягкие |западают |
|яблоки | | | |
|тоны сердца |громкие |слегка |Приглушены |
| | |приглушены | |
|артериальное |нормальное и |систолическое |снижено |
|давление |слегка |нормальное, | |
| |повышено |диастолическое | |
| | |повышено | |
|цианоз |нет |умеренный |резко выражен |
|сознание, |норма |возбуждение или |нарушено |
|реакция на | |сонливость, | |
|окружающих | |вялость | |
|реакция на |выражена |ослаблена |отсутствует |
|боль | | | |
|голос |норма |ослаблен |часто афония |
|диурез |сохранен |снижен |Значительно |
| | | |снижен |
|дыхание |норма |умеренная одышка|токсическое |
|температура |норма |часто повышена |часто ниже нормы |
|тела | | | |
|тахикардия |нет |умеренная |выражена |
При I степени эксикоза внутривенно вводится от 0 до 30% жидкости.
При второй степени - 50-60%.
При третей степени выбора нет, инфузионная терапия обязательна - до
100% внутривенно.
Потери со стулом лучше учитывать фактически или по схеме:
Понос умеренный (5-7 раз в сутки): 30-40 мл/кг веса
Понос сильный (8-14 раз в сутки): 70-90 мл/кг
Понос профузный (15 раз и чаще): 120-140 мл/кг
При тяжелом нарушении пассажа по кишечнику - не кормить, на поить.
Кормить не раньше, чем через два дня.
В первые сутки - 5 мл через 2 часа, во вторые сутки - 10 мл через 2
часа, когда восстановится пассаж по кишечнику можно поить.
Для расчета жидкости можно использовать схему DENIS:
| |До 1 года |1-5 лет |6-10 лет |
|Потеря < 5% |130-150 |100-125 |76-100 |
|массы тела | | | |
|Потеря 5-10% |170-200 |130-170 |100-110 |
|массы тела | | | |
|Потеря >10% |200-220 |175-200 |100-150 |
|массы тела | | | |
Соотношение солевых к бессолевым растворам зависит от вида эксикоза:
Изотонический 1:1
Вододефицитный 1:4
Соледефицитный 2:1
Для установления вида эксикоза - сектора и установления комбинаций
нарушений использовать табл. 1. Для определения соотношения вводимых
растворов использовать при различных степенях эксикоза использовать табл.2.
ТАБЛИЦА №1
|сектор |вид |клиническая картина|помощь |
| |нарушения | | |
|внутриклето|дегидратация|жажда, сухость |в/в вводить воду |
|чный | |языка, возбуждение,| |
| | |кома, смерть |(растворы |
| | | |глюкозы) |
| |гипергидрата|тошнота, отвращение|В/в введение |
| |ция |к воде, смерть |осмодиуретиков |
| | | |(манитол, |
| | | |реоглюкан) |
|интерстициа|дегидратация|плохо расправляются|изотонические |
|льный | |складки, склерема, |солевые растворы |
| | |запавшие глаза, |в/в |
| | |заостренные черты | |
| | |лица | |
| |гипергидрата|отеки |салуретики |
| |ция | | |
|сосудистый |дегидратация|гиповолемия, |белок, |
| | |спадение вен, vЦВД,|плазмозаменители |
| | |тахикардия, |в/в |
| | |расстройство | |
| | |микроциркуляции, | |
| | |холодные | |
| | |конечности, | |
| | |мраморность, | |
| | |акроцианоз | |
| |гипергидрата|^ОЦК, ЦВД^, |салуретики |
| |ция |набухание вен, | |
| | |одышка, хрипы в | |
| | |легких | |
ТАБЛИЦА №2
|Степень |Новорожденны|1-3 мес |4-6 мес |7-12 мес |
|обезвоживани|е | | | |
|я | | | | |
| |Общий объем |Об V |В/в |Об V |В/в |Об V |В/в |
|I |190-230 |200 |60 |190 |65 |150 |50 |
|II |230-500 |250 |130 |230 |120 |200 |90 |
|III |300-450 |350 |200 |300 |140 |250 |130 |
|СИМПТОМЫ |ВИД ЭКСИКОЗА |
| |ГИПОТОНИЧЕСКИЙ |ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ|ИЗОТОНИЧЕСКИЙ |
|ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ|ЧАЩЕ ТЯЖЕЛОЕ |СРЕДНЕЙ |СРЕДНЕЙ |
| | |ТЯЖЕСТИ, |ТЯЖЕСТИ, |
| | |ТЯЖЕЛОЕ |ТЯЖЕЛОЕ |
|НЕРВНАЯ СИСТЕМА|ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ|БЕСПОКОЙСТВО, |ЧАЩЕ |
| |, АДИНАМИЯ, |ВОЗБУЖДЕНИЕ, |ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ|
| |СОПОР, КОМА, |НАРУШЕНИЕ СНА, |, ВЯЛОСТЬ, |
| |СУДОРОГИ |ТРЕМОР РУК |НАРУШЕНИЕ СНА, |
| | | |ИНОГДА |
| | | |БЕСПОКОЙСТВО, |
| | | |ВОЗБУЖДЕНИЕ |
|РВОТА |ПОВТОРНАЯ, |ЧАСТАЯ, |РЕДКАЯ, ИНОГДА |
| |НЕОБИЛЬНАЯ, |ОБИЛЬНАЯ |ОБИЛЬНАЯ |
| |ИНОГДА КОФЕЙНОЙ| | |
| |ГУЩИ | | |
|КИШЕЧНЫЙ |ЧАСТЫЙ, |ЖИДКИЙ СТУЛ, |ЭНТЕРИТНЫЙ ИЛИ |
|СИНДРОМ |ВОДЯНИСТЫЙ |УМЕРЕННО |ЭНТЕРОКОЛИТНЫЙ |
| |ОБИЛЬНЫЙ, |ВЫРАЖЕННЫЙ |СТУЛ, УМЕРЕННО |
| |ЭНТЕРОКОЛИТИЧЕС| |ВЫРАЖЕННЫЙ |
| |КИЙ СТУЛ, ПАРЕЗ| | |
| |КИШЕЧНИКА | | |
|ЖАЖДА |ОТСУТСТВУЕТ |РЕЗКО ВЫРАЖЕНА |УМЕРЕНО |
| | | |ВЫРАЖЕНА ИЛИ |
Страницы: 1, 2, 3, 4
|
