преренальной олигурии всегда выше, чем осмолярность плазмы.

Преренальная олигурия характеризуется выраженностью резорбтивных процессов

в почках, а так как мочевина обладает способностью к резорбции, то уровень

ее в крови при этом может повышаться; иногда это сочетается с повышением

содержания креатинина в крови. Однако азотемия не является характерным и

непременным признаком преренальной олигурии. Она появляется в большинстве

случаев, когда почечная гипоперфузия продолжается значительный срок и

приводит к деструктивным изменениям паренхимы почек.

Лечение. Преренальная олигурия - всегда вторичное явление, связанное с

гипоперфузией почек. Поэтому лечение ее заключается прежде всего в

устранении первопричины. Если нарушение почечного кровотока связано с

первичной потерей жидкости (кровотечение, потери через желудочно-кишечный

тракт, в «третье пространство», с поверхности кожи при обильном потении или

ожогах), то первой лечебной мерой является возмещение кровопотери и

жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии лечить ее

форсированным диурезом с помощью салуретиков. Такое лечение прежде всего

приводит к дальнейшей потере воды и углубляет гипоперфузию почек,

являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности

до начала лечения тем более важно, что в ряде случаев ее причиной может

быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости

в тканях. В подобных случаях водное лечение противопоказано. Улучшение

почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто лишь

кардиотропными средствами. Для этой цели нередко используют изадрин. Однако

более признано лечение препаратами наперстянки. В условиях операции лечение

сердечной недостаточности препаратами наперстянки может быть осуществлено

более просто и с меньшим риском, чем лечение симпатомиметическими аминами.

Несмотря на то что диуретическая терапия почечной недостаточности еще

продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является пока

наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения

морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты

не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-

первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все

диуретические средства способны менять волемию как в сторону ее уменьшения

(салуретики), так и в сторону увеличения (осмодиуретики), что само по себе

чревато опасностью нарушения кровообращения. В связи с этим, прежде чем

применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе

механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики - ман-

нитол и мочевина - хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо

реабсорбируются на уровне канальцев и обеспечивают, таким образом,

экскрецию воды. Однако перед тем, как выводиться почками, осмодиуретики,

введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы в связи с

повышением ее осмолярности. Этот механизм действия исключает,

следовательно, возможность их применения при вторичной олигурии, вызванной

сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. Поэтому при

сердечной недостаточности применение осмо-диуретиков противопоказано, при

отсутствии противопоказаний маннитол вводят в 20-30% растворе в дозе 0,5-

1,5 г/кг. Мочевина при почечной недостаточности противопоказана. Салуретики

- фуросемид и этакриновая кислота - вызывают диурез благодаря блокаде

реабсорбции натрия на уровне петли Генле и дистальных извитых канальцев.

Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно

полезны при застойной сердечной недостаточности. Вместе с тем салуретики

противопоказаны при почечной недостаточности, обусловленной низким объемом

циркулирующей плазмы, так как способствуют натрий-урезу, даже если имеется

исходная гипонатрнемия, и следовательно, усиливают ишемию почек. Средняя

разовая доза салуретиков составляет 40-60 мг, суточная доза -- около 200-

300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют

применять массивные дозы салуретиков - до 600-1000 мг однократно, доводя

суточную дозу до 3200 мг. К сожалению, использование массивных доз

салуретиков, как показали дальнейшие исследования, не является радикальным

способом решения проблемы ОПН и не приводит к снижению летальности.

Возможно, это связано с тем, что к введению больших доз салуретиков

прибегают тогда, когда обычные дозы оказываются безрезультатными, т. е.

когда имеется глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не

в состоянии помочь. При использовании высоких доз салуретиков необходимо

помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройства водного и

электролитного балансов, сердечные аритмии, ототоксичность, нейтропения,

тромбоцитопения, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта,

появление кожной сыпи.

Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной

олигурии, необходимо точно установить причину олигурии. Ошибка в выборе

диуретического средства может оказаться роковой.

Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена.

Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное

использование диуретических средств (осмодиуретиков и салуретиков)

предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в

органическое поражение с последующей необратимостью процесса. Даже когда с

клинической точки зрения применение диуретиков почти неэффективно, их

введение оправданно, поскольку иногда облегчает ситуацию тем, что

олигурическая почечная недостаточность переходит в полиурическую, которая

легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие клинические результаты.

Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны

применяться в лечении олигурии, за исключением случаев, когда олигурия

возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное

мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при

использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому,

лежит посередине и заключается в том, что применение диуретиков не несет

серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими

принципами и в дозах, не слишком превышающих средние. При таких условиях

лечение диуретиками показано в большинстве случаев олигурии после того, как

определена ее причина и выбран препарат в соответствии с типом олигурии.

Острый некроз почечных канальцев

Острый некроз канальцев - вариант ОПН, наиболее часто встречающийся в

хирургической и реанимационной практике. Причин для возникновения

паренхиматозной почечной недостаточности, как известно, много. Главные из

них: острый гломерулонефрит, кортикальный некроз, двусторонний тромбоз и

эмболия почечных артерий, отравление нефротоксическими ядами, последствия

острого нарушения почечного кровообращения нетромботического происхождения.

Для удобства острую недостаточность функции почек, связанную с поражением

паренхимы, принято называть «острый некроз почечных канальцев». Термин этот

в значительной степени условен и даже ошибочен, поскольку синдром, который

под ним подразумевается, может не сопровождаться никакими деструктивными

изменениями в почечной паренхиме. С другой стороны, при этом синдроме

обычно наблюдается целый комплекс четко очерченных функциональных

расстройств, дающих право относиться к нему как к самостоятельной

нозологической форме.

В хирургической практике острый некроз канальцев возникает наиболее часто

как последствие шока, нарушений системного кровообращения, кровопотери,

интоксикации, а также гемолиза и рабдомиолиза. Так как уменьшение объемного

почечного кровотока является ведущей причиной развития почечной

недостаточности, то предупреждение почечной гипоперфузии является главной

мерой профилактики почечной недостаточности.

Диагноз. В большинстве случаев установление причин возникновения острого

некроза канальцев не представляет затруднений. Сложнее отдифференцировать

острый некроз канальцев от преренальной олигурии или определить ту грань,

когда затянувшаяся преренальная олигурия переходит в некроз кавальцев. В

связи с этим больные с любым видом почечной недостаточности нуждаются в

самом тщательном обследовании. Только клиническое наблюдение в большинстве

случаев не дает возможности установить характер олигурии. Однако первым

ключом к этому является определение диуреза. Полная анурия хотя и возможна,

но редко наблюдается при некрозе канальцев. Чаще анурия свидетельствует о

наличии коркового некроза, острого тотального гломерулита или васкулита,

двусторонней артериальной почечной окклюзии (тромбозе или эмболии) и

обструкции устьев обоих мочеточников.

Исследование состава мочи дает важную информацию для оценки характера

почечной недостаточности. Особенно важно исследование отношения целого ряда

компонентов и показателей мочи к тем же компонентам и показателям плазмы.

Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы является одним из

наиболее важных показателей почечной недостаточности. При олигурии это

отношение, равное 1:1:1 или меньше, почти всегда указывает на острый некроз

канальцев. Исследование состава мочи должно быть произведено как можно

раньше - во всяком случае до начала диуретической терапии, так как лечение

может повлиять на процесс канальцевой реабсорбции натрия и, следовательно,

оказать влияние на разведение или концентрацию мочи. При олигурии

преренального происхождения в осадке мочи редко можно обнаружить гиалиновые

цилиндры, гранулярные и клеточные конгломераты. При остром канальцевом

некрозе в моче обнаруживают большое количество гранулярных, пигментных и

клеточных конгломератов и большое количество эпителиальных клеток как в

свободном состоянии, так и в виде конгломератов. Большое количество

объемных образований в моче указывает на возможность обструкции канальцев.

После переливания несовместимой крови в моче обнаруживают большое

количество эритроцитов и свободных конгломератов кровяных пигментов.

Протеинурия не является важным симптомом, так как она может наблюдаться и

при отсутствии почечной недостаточности, например-, после различных

стрессовых состояний, интенсивной мышечной работы при декомпенсированных

пороках сердца, высокой температуре тела. Отсутствие протеину рии при

клинических признаках почечной недостаточности характерно для преренального

или постренального типа олигурии. Если обнаруживают большое количество

белка в моче, то это скорее свидетельствует о паренхиматозной природе

почечной недостаточности.

При рентгенологическом и томографическом исследовании почек можно

определить их размер и наличие кальцинированных конкрементов. Нормальные

размеры почек при 'клинической картине почечной недостаточности больше

свидетельствуют о ее остром развитии. Для хронической почечной

недостаточности, исключая гидронефроз, более характерны малые размеры

почек.

Урография не противопоказана при ОПН. Хорошо контурированные лоханки и

мочеточники при внутривенной урографии говорят о преренальной олигурии. При

остром некрозе канальцев пиелограммы, как правило, нечеткие, тогда как

нефрограммы достаточно отчетливы. В ряде случаев, особенно при подозрении

на острую окклюзию почечных артерий, показана аортография.

Нередко олигурия может быть результатом применения нефротоксических

лекарств. Это относится прежде всего к метоксифлюрану (пентрану), при

метаболизме которого освобождается значительное количество неорганических

галогенов, покидающих организм главным образом почечным путем. В

большинстве случаев пентрановая нефроин-токсикация сопровождается

полиурией, и в связи с этим ее не всегда легко обнаружить по клиническим

признакам. В части случаев (примерно в 10%) она сопровождается олигурией.

Некоторые из широко применяемых антибиотиков обладают выраженным

нефротоксическим действием. В наибольшей степени это действие выражено у

антибиотиков аминогликозидной группы (неомицин, канамицин, гента-мицин), а

Страницы: 1, 2, 3