1968; Лукомский Г. И., 1976].

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем,

что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с

явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при

рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения

в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не

смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно

труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное

выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при

пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука,

ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки,

наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение

не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в

дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография

легких и пункция плевральной полости.

Трудности в дифференциальной диагностике с ателектазом легкого

возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в

плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием

сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике

являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной

полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться

суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при обтурационном

ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем

центральные, при компрессионном — интенсивность тени преобладает на

периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапса

легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны

дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне

сплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома

дает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры.

Очень трудной является дифференциальная диагностика ограниченной

базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базальной пирамиды, так как при

этих состояниях нередко имеются сходные рентгенологические признаки:

затенение нижних отделов грудной полости, смещение сердца в сторону

поражения и подъем диафрагмы. Для дифференциальной диагностики необходимы

пункция плевральной полости и бронхоскопия.

Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения

легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для

ошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного

процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная

биопсия легочной ткани.

Опухоли плевры по характеру затенения иногда напоминают эмпиему,

особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при

эмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного.

Важное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиническая

картина заболевания: при опухоли плевры могут быть субфебрильная

температура тела и недомогание, но нет выраженных признаков гнойной

интоксикации.

Опухоли и кисты средостения могут представлять трудности при

дифференциальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемой

плевры. Важное место в диагностике опухолей и кист средостения имеют

многоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях —

пневмомедиастинография.

Плевральные шварты очень часто являются поводом для предположения о

наличии ограниченных эмпием, особенно при сочетании с клиникой

воспалительного процесса органов дыхания. Трудно дифференцировать

ограниченную эмпиему и острый фибринозный плеврит, нередко развивающийся

при периферических воспалительных очагах в легком. Диагноз уточняется при

пункциях плевры (нередко многократных), плеврографии и бронхографии.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии

нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при

дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры в связи с общностью

клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в

дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных

ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости

свидетельствует об абсцессе легкого.

Кисты легкого могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике

при редко встречающейся субплевральной локализации, тем более, что

нагноившаяся киста иногда осложняется эмпиемой плевры. В типичных случаях

кисты легкого (и неспецифические, и паразитарные) чаще множественные, с

тонкими ровными стенками, иногда с наличием обызвествления.

Диафрагмальные грыжи, особенно посттравматические, могут быть причиной

диагностических ошибок, так как при них в груди выявляется полость или

полости с уровнем жидкости, часто пристеночно. Диагностика затруднена

именно в тех случаях, когда имеются клинические признаки пневмонии. Однако

при детальном обследовании выявляется деформация диафрагмы, иногда

дополнительные тени в грудной клетке, обусловленные кишечными гаустрами,

сальником. Характерно значительное изменение этих теней при исследовании на

латероскопе. Основным в дифференциальной диагностике является контрастное

исследование желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальная диагностика при развитии пиопневмоторакса должна

проводиться с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии,

приступом бронхиальной астмы, стенокардией, а иногда с острыми

заболеваниями органов живота (перфоративная язва, острый холецистит), Как

правило, квалифицированное рентгенологическое исследование позволяет точно

установить наличие пиопневмоторакса или отвергнуть его. Однако это не

исключает необходимости параллельного выполнения диагностических

мероприятий, позволяющих распознать указанные патологические состояния.

Особую сложность представляет отличить пиопневмоторакс от больших абсцессов

легкого, расположенных близко к грудной стенке. Это встречается, как

правило, при формировании гангренозных абсцессов, когда в результате

расплавления секвестров рентгенологически отмечается значительное

увеличение размеров полости гнойника, что создает ложное впечатление о

возникновении ограниченного пиопневмоторакса в зоне легочной деструкции. В

этих случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия с выведением стенки

абсцесса в краеобразующее положение.

Иногда на фоне пневмонической инфильтрации базальных отделов левого

легкого за пиопневмоторакс может приниматься газовый пузырь желудка,

особенно при релаксации диафрагмы. Верификации диагноза помогает

контрастирование желудка.

Лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

Принципы лечения. Лечение больных с острой эмпиемой плевры и

пиопневмотораксом является сложной задачей, успех решения которой

определяется своевременностью, полноценностью и комплексностью реализации

следующих основных мероприятий при оказании помощи таким больным:

1. Экстренная ликвидация острых расстройств дыхания и кровообращения,

непосредственно угрожающих жизни больного при возникновении напряженного

пиопневмоторакса, тотального пиопневмоторакса с развитием

плевропульмонального и септического шока.

2. Полноценное дренирование плевральной полости и ее санация, возможно

быстрое расправление легкого.

3. Коррекция всех нарушенных показателей гомеостаза, в том числе

иммунной недостаточности.

4. Лечение причины эмпиемы и санация легочного гнойника, явившегося

причиной пиопневмоторакса, особенно при продолжающейся деструкции легочной

ткани.

5. Радикальное оперативное вмешательство (по отдельным показаниям) по

поводу основного заболевания или его поздних осложнений (острые абсцессы

легкого, сопровождающиеся легочным кровотечением, напряженный

пиопневмоторакс, некупируемый при адекватном дренировании плевральной

полости, распространенная гангрена легкого).

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Своевременное и эффективное дренирование плевральной полости при острой

эмпиеме плевры является решающим фактором успешного лечения. Однако

важнейшее значение принадлежит и общему лечению таких больных. Оно

проводится, как упоминалось выше, по нескольким основным направлениям.

Наиболее важным является коррекция волемических расстройств на фоне

выраженной интоксикации и обезвоживания. Как правило, всем больным

выполняется катетеризация подключичной вены для массивных инфузий и

контроля центрального венозного давления. Для коррекции водноэлектролитных

нарушений используются растворы, содержащие глюкозу (10—20% растворы),

калий (аспаркам), инсулин. Для устранения гипо- и диспротеинемии показаны

инфузии альбумина, нативной плазмы. У истощенных больных нередко приходится

строить программу инфузионной терапии по принципам полного или частичного

парентерального питания (глюкоза и аминокислотные смеси). При анемии,

особенно в случаях распространенных деструктивных поражениях, необходимы

гемотрансфузии значительного объема. У многих больных (около 20%)

возникновение и прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в легком

связано с наличием сахарного диабета различной степени тяжести. Коррекция

углеводного обмена у таких больных должна проводиться с обязательным

участием эндокринолога на всех этапах лечения.

Выраженная эндогенная интоксикация, развивающаяся у больных с обширным

плевро-легочным нагноением, усугубляющая расстройства функционирования всех

систем организма, требует проведения детоксикационных мероприятий. Наиболее

простым является форсированный диурез, достигающийся введением маннита или

лазикса на фоне достаточной, но не избыточной гидратации при постоянном

контроле электролитных показателей. В качестве критерия эффективности

детоксикационной терапии используется динамика снижения концентрации

циркулирующих пептидов «средней» молекулярной массы. В последнее время в

арсенал методов «внепочечной» детоксикации прочно вошел лечебный

плазмаферез. Однако применение его в случаях неполноценной местной санации

гнойника может привести к возникновению гемодинамических расстройств,

связанных с бактериемией и усугублением токсинемии. Особое внимание должно

уделяться общей антибактериальной терапии, обязательной у всех больных с

пиопневмотораксом, особенно в остром периоде заболевания. Идеальным

вариантом ее назначения является учет данных бактериологического

исследования содержимого гнойника. Однако в подавляющем большинстве случаев

она строится на основании данных клиники, течения процесса и оценки

патологического отделяемого из полости деструкции. При подозрении на

анаэробную природу патологического процесса обязательно применение

парентерального введения препаратов метронидазола в сочетании с

цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином. Двух-

трехкомпонентная антибактериальная терапия избранной комбинацией

антибактериальных средств должна осуществляться не менее одной недели (до

получения результатов бактериологического исследования). Учитывая

значительную частоту вирусной этиологии плевро-легочных нагноений,

целесообразно проведение лечения противовирусными препаратами на фоне

антибактериальной терапии. При верифицированном вирусном компоненте

патологического процесса может применяться противогриппозный гамма-

глобулин, противокоревой гамма-глобулин, альфа-интерферона [ПутовН. В. и

соавт., 1988].

Всем больным, за исключением случаев напряженного пневмоторакса и

легочного кровотечения, показано проведение сеансов гипербарической

оксигенации.

Важное значение при лечении больных с пиопневмотораксом на фоне

продолжающейся деструкции легочной ткани или существовании плохо

опорожняющегося абсцесса имеет комплекс лечебных мероприятий, направленных

на санацию очага легочной деструкции. Наиболее простым, но эффективным при

правильном применении является так называемый постуральный дренаж. Он

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5