Осложненный аппендицит

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней

детского возраста с курсом детской хирургии

Зав. кафедрой: проф. д.м.н.

Бушмелев В.А.

Дипломная работа

«Оптимизация антибактериальной терапии при осложненных формах острого

аппендицита в клинике детской хирургии г. Ижевска»

Исполнитель: клинический интерн

кафедры Чукавин А.В..

Научный руководитель: ассистент к.м.н.

Пчеловодова Т.Б.

Руководитель интернатуры: доцент к.м.н. Тюлькин Е.П.

Ижевск, 2002 год

1. Введение и актуальность темы 2

2. Цель и задачи работы 4

3. Обзор литературы 5

Определение. 5

Эпидемиология 5

Анатомия и физиология червеобразного отростка. 6

Этиопатогенез острого аппендицита. 9

Патологическая анатомия. 10

Классификация острого аппендицита. 11

4. Материал и методы. 19

5. Результаты 20

6. Выводы: 30

7. Практические рекомендации 31

8. Список использованной литературы 32

Введение и актуальность темы

Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в детском

возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд

особенностей по сравнению со взрослыми, течение его более тяжелое, а

диагностика значительно сложнее. Это объясняется, прежде всего, большим

числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью

обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей. Все

это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на

операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены

и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

Трудность лечения осложненных форм аппендицита у детей определяется

ограниченными компенсаторными возможностями организма ребенка и быстрым

вовлечением в процесс различных органов и систем. Уже с первых часов

развития перитонита появляются метаболические нарушения, которые затем

усугубляются и могут привести к необратимым изменениям. Эти патологические

сдвиги наиболее выражены у детей младшей возрастной группы, внешние же

признаки декомпенсации важнейших функций организма при перитоните в этом

возрасте выявляются гораздо позднее, чем у старших детей и взрослых.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у детей большую роль

играют дисфункция роста и незрелость жизненно важных органов и систем,

склонность к генерализации патологических процессов [С.Я. Долецкий].

Многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды

отражаются на становлении и стабилизации функциональных систем растущего

организма и заметно влияют на формирование у детей измененной

иммунологической и неспецифической реактивности, извращающей симптоматику

заболеваний. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных

заболеваниях органов брюшной полости. [М.М. Ковалев и др.]

Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности

диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства,

определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном

периоде.

Поздняя обращаемость, несовершенство существующих методов диагностики

другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка

наблюдается в среднем у 15 процентов детей [Ю.Ф. Исаков, Э.А, Степанов,

А.Ф. Дронов 1980 г.]

Для практического применения удобно выделение четырех клинико-

морфологических форм аппендицита, которые можно считать стадиями

прогрессирующего воспалительного процесса в червеобразном отростке:

катаральной, флегмонозной, гангренозной и перфоративной. Во время операции

макроскопически можно с уверенностью определить форму только деструктивного

аппендицита.

При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки

червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по

брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание

местных изменений с исходом в отграниченный перитонит. Среди многочисленных

классификаций перитонита наибольшее распространение получила следующая

классификация перитонита [В.С. Маят, В.Д. Федоров 1970]:

1. Местный:

. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс)

. Неограниченный (нет ограничивающих сращений, но процесс локализуется в

одном из карманов брюшины)

2. Распространенный:

. Диффузный (поражение захватывает два этажа брюшной полости)

. Разлитой (более двух этажей)

. Общий (тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок

брюшной полости)

Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести

может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является

перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых

осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в

котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и

корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение

рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы

не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом,

осложненным перитонитом, остается высоким.

Цель и задачи работы

2.1. Цель - изучить результаты лечения осложненных форм острого

аппендицита в клинике детской хирургии г. Ижевска и его клинико-

бактериологические особенности на современном этапе.

2.2. Исходя из поставленной цели, определены задачи:

изучить заболеваемость осложненными формами острого аппендицита в 2000-2001

г.г. по сравнению с 1990 годом;

изучить микробиологические аспекты этих заболеваний;

изучить чувствительность выделяемых микроорганизмов к антибактериальным

препаратам;

изучить эффективность комплексного лечения осложненного аппендицита;

выработать схемы антибактериальной терапии в лечении

осложненных форм острого аппендицита.

Обзор литературы

Определение.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Эпидемиология

Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся

заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний

органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6

случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей

планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую

частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при

обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в

первую очередь должен исключить именно этот диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента

индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии

заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по

целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет

большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и

своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.

Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при

остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не

изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при

этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии

классическим способом часто в (5-10%) случаев, удаляется неизмененный

отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно

снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. [Седов В.М.,

Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. 1994г] Осложнения острого

аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает

у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к

снижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и

являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой

кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела

подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее

составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см.

Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области.

Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середины пупартовой

связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой.

Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки

являются высокое, или подпеченочное положение - на уровне 1 поясничного

позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков.

Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть

располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех

taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя

длина его 4 – 8 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и

очень длинных (до 20 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка

может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение

отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях

отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно

(ретроперитонеальное положение отростка).

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является

одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и

многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления

червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его

обнаружения во время операции.

Червеобразный отросток имеет собственную брыжейку треугольной формы,

направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка

содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических

сосудов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig.

Appendico-ovarien Clodo, идущую к правому яичнику. В этой связке есть

небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и

лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У

основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины,

которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через

a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть

представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется

по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме

того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через

a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного

пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой

оболочке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая

капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью.

Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды,

сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические

узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в

общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами

червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и

илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических

систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой

почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной

возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците

и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки,

Страницы: 1, 2, 3, 4