Опухоли панкреатодуоденальной зоны

1.1. Эпидемиология опухолей органов ГПДЗ.

Медико-социальное значение заболеваний органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их

распространенностью: 9 -10 на 100 000 . Только опухоли головки

поджелудочной железы и периампулярной зоны (большой сосочек

двенадцатиперстной кишки (БДС), терминальный отдел общего желчного протока)

составляют сейчас 2 - 7% всех злокачественных новообразований и 10%

опухолей желудочно-кишечного тракта.

Рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и составляет 5 - 8%

по отношению ко всем раковым опухолям и 50 - 60% всех случаев рака БДС.

Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 году составила

11,4 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в

возрасте 60 лет. В течение последних 50 лет частота рака ПЖ увеличилась в

США среди причин смерти от рака более чем в 3 раза, составляя 15% всех

злокачественных опухолей органов пищеварения.

Рак БДС встречается в 0,5 - 1,5% от общего числа всех злокачественных

опухолей и около 2% случаев рака пищеварительного тракта. Частота рака БДС

среди других злокачественных поражений ГПДЗ составляет 5%.

Рак желчного пузыря (ЖП) в настоящее время составляет около 4% всех

злокачественных опухолей пищеварительного тракта

и чаще встречается у женщин (приблизительное соотношение 3:1) старше 60

лет. В 78% случаев рак желчного пузыря по данным J. Weiskopf (1976)

сочетается с желчнокаменной болезнью. J.C. Ruckert (1996) сообщает, что в

2% после всех холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного

холецистита, при последующем гистологическом исследовании удаленного

препарата находят его злокачественное поражение. Сходную статистику

приводят и другие авторы, считая, что больные с желтушной формой рака ЖП,

которая встречается в 30 - 57%, чаще всего уже не подлежат выполнению

радикальной операции. В отличие от рака желчного пузыря опухоли

внепеченочных желчных протоков чаще встречаются у мужчин и составляют 8,5 -

14,2% всех больных опухолями ГПДЗ.

Рак двенадцатиперстной кишки относится к сравнительно редким опухолям.

Он встречается в 0,05% всех аутопсий, составляя 3% случаев рака

пищеварительного тракта. Сходное с другими опухолями органов этой зоны

клиническое течение объясняется частой локализацией опухоли вблизи БДС или

распространением на него в процессе роста.

В 90% опухоли органов ГПДЗ осложняются обтурацией билиарного тракта с

развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных

протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к

дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению

детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку

для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с

развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и

коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии

приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию

абсцедирования и эндтоксемии, что и определяет, в основном высокий уровень

летальности при развитии подобных осложнений у больных с опухолевой

механической желтухой - 4,7 - 88%.

Тяжесть состояния больных с МЖ на почве рака ГПЖ может усугубляться в

5 - 30% развитием дуоденальной непроходимости, а также выраженным болевым

синдромом, вследствие блокады главного панкреатического протока.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа случаев

обтурационной желтухи, связанной с метастатическим поражением лимфоузлов

гепатодуоденальной связки, первичными источниками которого чаще всего

являются опухоли желудка, толстой кишки и головки поджелудочной железы.

Кроме того, в ряде зарубежных публикаций сообщается о таких редких причинах

обтурации билиарного тракта, как саркоидоз поджелудочной железы, диффузный

злокачественный нейрофиброматоз, метастазы множественной миеломы в головку

поджелудочной железы, плоскоклеточного рака легких в лимфоузлы

гепатодуоденальной связки и другие.

1.2. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевой

механической желтухи.

Отсутствие специфической клинической симптоматики при опухолях органов

ГПДЗ обуславливает, в первую очередь, трудность ранней и надежной

диагностики. Современный диагностический алгоритм предполагает рациональное

сочетание неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) и методов

прямого контрастирования желчных путей, осуществляемого как

эндоскопическим, так и чрескожным доступами.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным ориентирующим

методом инструментальной диагностики при подозрении на механический

характер желтухи. Даже незначительная дилатация билиарного тракта,

являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет

предполагать ее механический характер. В последнее время появились

сообщения о высокой разрешающей способности метода при раннем выявлении

опухолевого поражения желчных протоков даже при отсутствии их расширения .

Большинство авторов отмечают, что точность УЗИ в отношении уровня

опухолевого блока находится в пределах 90 -98%, а в отношении конкретной

причины колеблется от 73 до 89%. Большую диагностическую ценность приобрело

ультразвуковое исследование, выполняемое при ЭГДС и лапароскопии. Также

появились сообщения об эффективном использовании интрадуктального УЗИ,

осуществляемое эндоскопическим или чрескожным доступом, что позволяет в 67

- 78% установить степень местной распространенности опухоли и

дифференцировать метастатический и воспалительный характер поражения

регионарных лимфоузлов.

Использование компьютерной томографии (КТ) в комплексе с УЗИ позволяет

с большей степенью достоверности (35 - 88%) установить местную

распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани и органы. С

широким внедрением в клиническую практику спиральной КТ, позволяющей

осуществлять трехмерный анализ получаемых данных, ее роль еще больше

возрастет.

Ангиографическое исследование (целиакография, возвратная

мезентерикопортография) выявляет вовлеченность в опухолевый процесс

соответствующих сосудов и является важным методом в оценке

резектабельности. Вместе с тем, у 30% больных раком ГПЖ и периампулярной

зоны не удается выполнить радикальную операцию в случаях, оцененных методом

ангиографии как резектабельные из-за местного распространения процесса.

Следовательно, ангиография должна оцениваться в совокупности с данными

других инструментальных методов.

Особое место в диагностике заболеваний органов БПС занимают методы

прямого контрастирования желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), по

мнению M.A. Khan (1996), является «золотым стандартом» для диагностики

механического характера желтухи, обнаружения уровня и причины обтурации

желчных путей и степени расширения общего желчного протока. Применение

метода позволяет определить причину холестаза в 94 - 100% случаев.

Альтернативным методом прямого контрастирования билиарного тракта

является холангиография, выполненная путем чрескожной пункции

внутрипеченочных желчных протоков - чрескожная гепатохолангиография (ЧГХГ).

Использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без

последующей срочной декомпрессии по мнению большинства авторов не всегда

целесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (холангит,

абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность.

Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997;

Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной

магниторезонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей

диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования

билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией.

При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать

нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по

диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а

осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление

положительного опыта при применении магниторезонансной

панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике

опухолевого поражения органов ГПДЗ.

1.3. Современные тенденции хирургического лечения

больных с опухолевой механической желтухой.

Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает

решение следующих проблем:

. Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность

при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает

в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной

диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой

механической желтухой;

. Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной

декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;

. Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных

вмешательств;

. Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие

послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после

выполнении паллиативных вмешательств на высоте желтухи требуют улучшения

непосредственных результатов, в частности, путем осуществления

предварительной декомпрессии билиарного тракта, что по мнению ряда

авторов позволяет снизить число неблагоприятных исходов и ранних

послеоперационных осложнений;

Полноценная диагностика позволяет провести отбор кандидатов для

радикального хирургического лечения и выполнить ПДР у 10 - 20% больных

раком ГПЖ и периампулярной зоны. Вместе с тем, отдаленные результаты

неутешительны ввиду высокой частоты развития рецидива опухоли. K.C. Conlon

et al. (1996) даже высказывают мнение, что по сути ПДР при раке ГПЖ

является операцией паллиативной, так как 5-летняя выживаемость не превышает

10% при резектабельности 17%.

Выполнение расширенных «регионарных» панкреатодуоденальных резекций по

данным J.G. Fortner (1989), O. Ishicawa (1996) позволяет повысить

резектабельность до 30% с послеоперационной летальностью не превышающей 4,8

- 8%. Обоснованием для выполнения расширенных радикальных резекций ПЖ

явились проведенные T. Nagakawa (1992) углубленные

морфологические исследования, показавшие, что даже в случаях, когда размер

опухолевого очага в головке ПЖ не превышает 4 см в диаметре или опухоль

ограничена в пределах капсулы поджелудочной железы, опухолевые клетки

проникают контактным и лимфогенным путями в близлежащие ткани. Выполнение

расширенной ПДР, предусматривающей тщательное удаление всех лимфатических

коллекторов и окружающей их клетчатки, позволило по сообщениям O. Ishicawa

(1996) улучшить показатель 5-летней выживаемости по сравнению с больными,

перенесшими стандартную ПДР с 8 до 27%, существенно уменьшилось и

количество рецидивов. Более того, отдаленные результаты свидетельствуют о

том, что расширенная ПДР эффективна даже в случаях опухолевой инвазии в

воротную/верхнюю брыжеечную вены. J.H. Allema c соавт. (1994) сообщают о

менее утешительных результатах расширенных резекций ПЖ: средняя

продолжительность жизни составила 7 месяцев, 2 года живут только 19%

больных, 3 года не выживает никто. Кроме того, они отмечают достаточно

высокую послеоперационную летальность - 15% - 21%.

В связи с вышесказанным, особое внимание уделяется обоснованию

показаний к расширенной ПДР. O. Ishicava (1996) приводит ряд показателей,

прогностически благоприятных для выполнения расширенной ПДР: диаметр

опухолевого очага до 4 см; отсутствие опухолевой инвазии в регионарные

лимфоузлы; односторонняя инвазия в воротную/верхнюю брыжеечную вену

Страницы: 1, 2, 3