признаки общей и местной воспалительной активности; 3) воздействовать на

нарушение им-мунорегуляторных процессов; 4) предупредить обострение

болезни; 5) способствовать восстановлению пораженных суставов и

позвоночника.

Среди неотложных задач на первом месте стоит устранение боли, потому

что при ревматических заболеваниях боль и утренняя скованность — наиболее

беспокоящие больных признаки болезни.

Известно, что ведущая роль в механизме болевого синдрома принадлежит

стимуляции местных болевых рецепторов медиаторами воспаления, особенно

брадикинином и простагландинами, но имеют мecто и другие механизмы.

Отмечено усиление боли во время лихорадки, при развитии системных

проявлений.Безусловно усиливают боль часто сопутствующие ей психогенные

явления (депрессия, тревога). Все изложенное свидетельствует о сложном

механизме боли при ревматических заболеваниях, требующем терапии не только

анальгетиками, но и другими препаратами — антидепрессантами, применения

рефлексотерапии и физиотерапевтических мероприятий. .

Рассмотрение общих механизмов патогенеза воспалительных ревматических

заболсваний показывает, что признаком воспаления, с которыми обращается

больной к врачу, предшествуют глубокие нарушения в деятельности иммунной

системы, приводящие к развитию хронического персистирующего иммунного

воспаления.

Основные задачи лечения: 1) лечение должно быть комплексным,

направленным на подавление ведущих механизмов; 2) начало лечения должно

быть максимально ранним, т. е. начинаться с момента распознавания болезни;

3) лечение должно быть этапным и преемственным.

В современной ревматологии под комплексным лечением понимается

сочетанное применение противовоспалительных препаратов и иммуномодулирующих

(базисных) препаратов, при необходимости —также методов физического

модулирования и физической аналгезии, реабилитации (консервативной и

хирургической).

Лечение НПП называют нередко терапией первого ряда. Эта терапия

остается многолетней у большинства больных болезнью Бехтерева и у

определенной группы больных серонегативным ревматоидным артритом.

К терапии первого ряда относят применение кортикостероидов, являющихся

мощнейшими противовоспалительными препаратами. Показания к системному

назначению глюкокортикостсроидов (преимущественно преднизолона): активные

СКВ и дерматополимиозит, ревматоидный артрит с системными проявлениями,

васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Остается неизменной

рекомендация индивидуальной подавляющей терапии и медленной постепенной

отмены до поддерживающей дозы. В последние годы все шире применяют мегадо-

зы 6-метилпреднизолона (внутривенно по 1 г/сут — пульс-терапия) для

подавления кризовых ситуаций, как мера неотложной терапии и при развитии

резистентности к традиционному пероральному лечению глюкортикостероидами.

Пульс-терапия не отменяет пероральный прием кортикостероидов, который

следует продолжать с той же интенсивностью, как и до пульс-терапии.

Наконец, при ревматоидном артрите и других периферических артритах

глюкокортикостероиды вводят внутрисуставно уже на ранних этапах развития

болезни в период назначения НПП.

С целью снижения побочных фармакологических эффектов глюко-

кортикостероидов назначают более активную подавляющую дозу, включая пульс-

терапию, но с более быстрым снижением до поддерживающей дозы, а также

альтернирующий путь приема, т. е. однократный утренний прием всей

подавляющей дозы глюкокортикостероидов.

При неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты

второго ряда. В лечении ревматоидного артрита, СКВ, возвратного ревматизма

4-аминохинолиновые производные относят к препаратам второго ряда, однако

ввиду их малой токсичности, легкости применения, возможности комбинации с

любыми лекарствами, делагил и плаквенил нашли самое широкое применение.Им

принадлежит первое место среди препаратов второго ряда. Аминохинолоновые

средства эффективны при условии рано начатого и длительного лечения.

К препаратам второго ряда, специально применяемым при ревматоидном

артрите, относят соли золота и D-пеницилламин. Целесообразно их раннее

назначение и длительный многолетний прием (5-10 лет и дольше). D-

псницилламин показан при всех вариантах течения РА и в ранних стадиях

болезни, а при системной склеродермии — при быстро прогрессирующем течении.

Небольшие и средние дозы при РА оказались столь же эффективными, как и

большие дозы, но их переносимость лучше. При лечении РА D-пеницилламином,

как и при лечении препаратами золота, важна длительность приема препаратов.

К методам активной патогенетической терапии относят препараты

цитотоксической направленности, показанием к назначению которых служит

развитие аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По существу

цитотоксические препараты стали терапией второго ряда при диффузных

болезнях соединительной ткани и васкулитах, когда терапия

противовоспалительная в сочетании со слабыми иммунодепрессантами оказалась

неэффективной.

Принципы назначения цитотоксических препаратов: I) достоверность

диагноза, поскольку применение этих препаратов у больных с неясным

диагнозом недопустимо; 2) оценка клинических проявлений болезни, служащих

прямым показанием к такой терапии, к которым относятся гломерулонефрит и

поражения ЦНС при системной волчанке, ревматоидный васкулит, системные

васкулиты; 3) тяжелое прогрессирующее течение болезни и недостаточная

эффективность предшествующей терапии (например, генерализация процесса,

быстрое развитие костно-суставных деструкции при ревматоидном артрите); 4)

плохая переносимость (повышенная чувствительность) глюкокортикостероидов

при развитии стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей

дозы (15—20 мг преднизолона и выше), длительное применение которой чревато

возникновением побочных фармакологических эффектов; 5) активное выявление

противопоказаний к назначению цитотоксических препаратов (инфекции, в том

числе скрыто протекающие, беременность); 6) хорошее знание побочных реакций

и методов их контроля, возможность систематического наблюдения за больными

в течение всего периода иммуносупрессивной терапии.

В настоящее время оформилась иммуномодулирующая терапия— лекарственная

и физическая. К первой могут быть отнесены аминохинолоновые и базисные

препараты для РА (соли золота и О-пеницилламин), а также левамизол(истинно

иммуномодулирующий препарат,показания к его назначению: осложнения

ревматических заболеваний вторичной инфекцией и амилоидоз).

К методам физического иммуномодулирования. относят экстракорпоральные

процедуры(гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез), дренаж грудного

протока и тотальное облучение лимфатических узлов. Не все эти методы

равноценны, и показания к их применению различны. Гемосорбция — перфузия

крови через активированный уголь. Применяется при СКВ, РА и васкулитах,

псориатической артропатии, в случаях неэффсктивности противовоспалительной

н иммунодепрессивиой терапии, стероидозави-симости к высоким дозам и

стероидорезистентности, при развивающихся кризовых ситуациях. Доказан

иммуномодулирующий эффект гемосорбции и улучшение микроциркуляции, а также

повышение чувствительности к глюкокортикостероидам н цитостатикам.

Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и

замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезаменяющими жидкостями

или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с

последующим введением ее больному).Также используют в случаях

неэффективности терапии первого и второго рядов при РА, СКВ и других

системных заболеваниях. Плазмаферез (замена плазмы) сопровождается быстрым

субъективным эффектом, однако временным, поэтому обычно применяют его как

меру интенсивной терапии при тяжелых системных ревматических заболеваниях.

Еще более строги показания к системному рентгеновскому облучению

лимфатических узлов (по типу лечения ЛГМ). Ее назначают тем больным РА и

СКВ, у которых исчерпаны возможности традиционной терапии. Используют

длительный иммуносупрессивный эффект курсовой радиотерапии, но риск

индукции опухолевого процесса столь велик, что показания к процедуре крайне

ограничены.

При неэффективности обычной терапии и тяжелом прогрессирующем течении

РА и СКВ в качестве терапии отчаяния может быть проведен дренаж грудного

протока, однако клиническая эффективность этого метода еще не определилась.

Этиотропная терапия при РБ имеет ограниченный характер и не определяет

главной направленности в лечении. Исключение составляет ревматизм,

связанный со стрептококковой инфекцией, при котором целесообразно введение

в комплексную патогенетическую терапию препаратов пенициллинового ряда, а в

дальнейшем многолетняя круглогодичная бициллинопрофилактика, а также

хламидиаз — урогенитальная инфекция при болезни Рейтера, определяющая

показания к лечению препаратами тетрациклинового ряда.

Антибиотики широкого спектра действия, как ведущая терапия, показаны

при инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты при

туберкулезе суставов. Собственно в этих случаях, как и при энтероартритах

связанных с язвенным колитом, болезнями Уппла и Крона, противоинфекционная

терапия направлена не на лечение артрита, а на основное заболевание,

вызвавшее суставную патологию.

В лечении дегенеративных заболеваний суставов и костей

хондропротекторное действие оказывают румалон (органотропный препарат —

экстракт хряща и костного мозга телят) и артепарон (полисульфатированный

гликозаминогликан).

Заметное улучшение отмечают при местном применении на суставы

криотерапии, аппликаций диметилсульфоксида, мазей, содержащих НПП,

димексида, которые оказывают не только местное противовоспалительное

действие, но и потенцируют эффект других препаратов антиартрозного или

противовоспалительного свойства.

Среди большой группы противоревматических препаратов особое место

занимают средства, контролирующие пуриновый обмен. При лечении больных с

подагрой перед врачом всегда стоят две задачи:

1)терапия острого подагрического приступа (колхицин, НИИ) и 2)

хронической подагры с помощью урикозурических (антуран) препаратов и

средств, снижающих образование мочевой кислоты (аллопуринол) в сочетании с

малопуриновой диетой и другими мерами по улучшению метаболизма в целом.

Внутрисуставные инъекции лекарственных средств широко внедряются в

ревматологическую практику. Особенно это касается внутрисуставных инъекций

гидрокортизона и др. кортикостероидов, оказывающих пролонгированное

действие (кеналог), что приводит к уменьшению боли и экссудативных явлений

в сусавах. Часто используют радиоактивные каллоиды, особенно золото,

иттрий, четырехокись осмия для «бескровной» синовэктомии. При

дегенеративных процессах внутрисуставно назначают ингибиторы

протеолитических ферментов (трасилол, гордокс) больным с вторичным

синовиитом.

Основные противопоказания к внутрисуставным инъекциям: инфекционное

поражения суставов, гнойничковые поражения кожных покровов, отсутствие

эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав.

В общий комплекс медицинской реабилитации ревматологических больных

входят физиотерапевтические процедуры (эритемные дозы кварца, ультразвук,

электрофорез гидрокортизона, новокаина, салицилатов, гиалуронидазы,

аппликации парафина, озокерита, грязи, диадинамические токи) лечебная

гимнастика и массаж.

Ортопедохирургическое лечение предпринимают при РА, болезни Бехтерева,

ОА, др. с целью предотвращения развития необратимых изменений в суставах,

для чего применяют раннюю синовэктамию, лонгеты, шины, вытяжения суставов;

улучщить функциональную способность больных при стойком поражении «ключевых

суставов» (коленный, тазобедренный, локтевой) с помощью синовкапсулотомии,

операции типа «чистки сустава», реконструктивных операций, артропластики.

Многолетнее специализированное наблюдение для больных РБ обеспечивает

двухэтапный (стационар – поликлиника) или трехэтапный (стационар-

поликлиника-курорт/санаторий) характер терапии.

Задача стационарного этапа состоит в подавлении активности

воспалительных, аутоиммунных, иммуннокомплексный процессов,

быстропрогрессирующих РБ, разработке планалечебно-реабилитационных

мероприятий для поликлинического этапа. При развитии иммуннокомплексных

осложнений необходимо интенсивная терапия: проведение активной

противовоспалительной и иммуннодепрессивной терапии.

Поликлинический этап – этап поддерживающей терапии, вторичной

профилактики обострения, проведения реабилитационных мероприятий. На этом

этапе осуществляется активная терапия, направленная на сдерживание

патологического процесса, лечение дистрофических заболеваний и

позвоночника, курсы физиотерапевтический процедур.

Курортное лечение – третье звено этапной терапии ревматологических

больных. Курортные методы основанные на использовании естественных лечебных

факторов (грязи, рапа, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые

источники), применяют в период ремиссии РБ или при незначительной

активности процессов. Лечение проводят в санаториях местного типа или на

курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория, Саки, Ялта),

Прибалтики.

Оценка трудоспособности больных РБ

Инвалидность при РБ отличаются следующими особенностями:

1) значительный удельный вес среди всех инвалидизирующих заболеваний;

2) инвалидами становяться люди молодго и среднего возраста уже через 3-

5 лет от начала РА.

Для оценки трудоспособности больных РА необходимо учитывать данные о

выраженности и характере поражения суставов, распространенности поражения,

о преимущественном вовлечении в процесс различных групп суставов, их

функциональной недостаточности, активности патологического процесса,

выраженности и упорстве болевого синдрома. Больным РА противопоказаны

работы, связанные с пребыванием в сыром, холодном помещении, на улице ( в

холодном климате), длительной ходьбой или стоянием.

При остром и подостром начале РА больные являются временно

нетрудоспособны до исчезновения местных явлений со стороны пораженных

суставов, нормализации температуры и СОЭ.

При легком течении с длительными ремиссиями, нерезко выраженным болевым

синдромом, без стойких изменений со стороны суставов или с нерезкими

изменениями в 1-2 суставах, при нарушении их функции 1 ст. больные могут

выполнять работы, связанные с незначительным физическим напряжением, в

благоприятных метеоусловиях, интеллектуальный труд без разъездов и

командировок. При снижении квалификации и уменьшении объема работы больному

определяется инвалидность 111 группы.

Если заболевание протекает с частыми и длительными обострениями,

развитием выраженных деформаций суставов, сопровождается функциональной

недостаточностью суставов 2ст., то больные становятся нетрудоспособными в

обычных проф. условиях( 11 гр. инвалидности).

При тяжелом быстро прогрессирующем течении заболевания, приводящем к

обезображиванию суставов и резкому нарушению их функции (функциональная

недостаточность 3-4ст.), больные требуют постоянного постороннего ухода и

помощи. МСЭ определяет инвалидность 1гр.

Профилактика и прогноз

Главная цель первичной профилактики РБ состоит в организации комплекса

индивидуальных, общественных мер, направленных на ликвидацию первичной

заболеваемости ревматизмом: закаливание организма, занятия физкультурой и

спортом , борьба со скученностью , проведение санитарно-гигиенических

мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения

и в первую очередь детских коллективов.

Для профилактики ревматизма важным моментом является своевременное

распознавание и эффективное лечение остро протекающей инфекции, вызванной в-

гемолитическим стрептококком группы А. С этой целью назначается

парентеральное (или пероральное) введение пенициллина в суточной дозе 1 200

000 ЕД взрослым, до 300 000 ЕД детям дошкольного и до 450 000 ЕД детям

школьного возраста в течение 5 дней, а затем с интервалом в 5—6 дней дважды

вводят бициллин-5 в дозе 600 000 ЕД/сут.

Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждение

рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, перенесших ревматизм. С этой

целью рекомендуется вторичная круглогодичная профилактика бициллином-5,

проводимая путем ежемесячных, а по последним рекомендациям ВОЗ

трехнедельных инъекций бициллина-5 в дозе 1 500 000 ЕД взрослым и детям

школьного возраста и 750 000 ЕД каждые 2 нед детям дошкольного возраста.

Бициллинопрофилактике подлежат все больные, перенесшие достоверный

ревматический процесс в течение последних 5 лет. Лицам, перенесшим

первичный ревмокардит или хорею (без поражения сердца и с тщательно

санированными очагами хронической инфекции), в течение первых 3 лет

проводится круглосуточная, а в последующие 2 года весенне-осенняя сезонная

профилактика рецидивов бициллином в тех же дозах. При наличии признаков

формирования клапанного порока сердца, затяжного или непрерывно-

рецидивирующего течения хореи, очагов хронической стрептококковой инфекции,

а также возвратного ревмокардита круглогодичную бициллинопрофилактику

рекомендуется проводить в течение 5 лет.

Наряду с проведением бициллинопрофилактики рецидивов всем больным

ревматизмом и угрожаемый по ревматизму (членам семей больных) в период

острых респираторных заболеваний, ангин, обострении хронической инфекции

осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного лечения

пенициллином по такой же схеме, как при ангине. Пенициллин назначают

больным ревматизмом до и после оперативных вмешательств.

Бициллинопрофилактика наиболее эффективна у больных с острым и

подострым течением ревматизма. Для восстановления нарушенной реактивности,

компенсации функции сердечно-сосудистой системы используются курортные

факторы в этапном лечении больных ревматизмом.

Что касается профилактики подагры, если в семье есть больной подагрой,

то целесообразно обследовать всех членов семьи и ближайших родственников

(братьев, сестер) для выявления бессимптомной гиперурикемии. При повышенном

содержании мочевой кислоты в крови рекомендуется ограничить употребление

алкоголя и пищи, богатой пуринами и жирами. При гиперурикемии (более 0,53

ммоль/л) и особенно при развитии почечнокаменной болезни (еще до

подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола в

целях профилактики подагры: рекомендуются занятия спортом, систематическая

гимнастика, пешеходные прогулки, что увеличивает выделение из организма

мочевой кислоты.

Прогноз. У некоторых больных, особенно при хорошей экскреции уратов

почками, подагра многие годы протекает легко без образования тофусов,

артропатий, без патологии почек; больные длительно сохраняют

трудоспособность. В более тяжелых случаях (при массивных тофусах с

разрушением сустава и особенно при развитии подагрической почки,

выраженного атеросклероза коронарных или церебральных сосудов) в течение

нескольких лет может наступить инвалидизация больного.

Продолжительность жизни больных подагрой зависит от развития почечной и

сердечно-сосудистой патологии. Самой частой причиной смерти больных

подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагрической нефропатии

(до 41 % больных). Не реже больные погибают от коронарной болезни или от

цереброваскулярных осложнений.

Профилактика ОА. Профилактические мероприятия по развитию остеоартроза

должны начинаться еще в детском возрасте: правильная поза за школьной

партой во избежание развития юношеского сколиоза, систематические занятия

гимнастикой для укрепления связочно-мышечного аппарата, ношение супинаторов

даже при небольшом уплощении стопы и др.

При наличии таких причин развития артроза, как, врожденные или

приобретенные нарушения статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия

бедра, genu varum и genu valgum и др.), необходима быстрая ортопедическая

или даже хирургическая коррекция этих нарушений, что может предотвратить

развитие артроза.

Лицам старше 40 лет, имеющим избыточную массу тела, артралгии, и

особенно тем, в семьях которых есть больные артрозом, необходимо

рекомендовать: соблюдение правильных соотношений между ростом и массой

тела, отказ от избыточного питания и употребления высококалорийных

продуктов, правильное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения

и расслабления мышцы. Во время работы следует избегать фиксированных поз,

по возможности чередуя сидение за столом с ходьбой. Для укрепления мышц

необходимо заниматься физическими упражнениями, плаванием с последующим

отдыхом.

Прогноз. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении трудоспособности у

больных, страдающих коксартрозом, особенно вследствие врожденных дефектов

развития тазобедренного сустава (дисплазия вертлужной впадины соха vara и

соха valga). В этих случаях полная инвалидизация больных может развиться в

течение нескольких лет болезни.

При всех остальных локализациях остеоартроза инвалидность развивается.

Снижение работоспособности больных, связанно с рецидивированием синовита и

постепенным развитием тугоподвижности суставов.

При очень медленном прогрессировании артроза или при поражении 1—2

суставов или мелких суставов работоспособность больных может сохраняться в

течение многих лет.

Список литературы

1) Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология.

Руководство». М.: Медицина. - 1989.

2) Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. - 1990.

3) «Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения».

Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполис – 1999

4) Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутренние болезни» .Т.2, М.: Медицина.

1993.

5) Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов». Т.2.,

Витебск. Белмедкнига. 1998г.

Страницы: 1, 2, 3, 4