Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом

В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне

сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов

современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ, количество

больных сахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в

возрастной группе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы

отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у

больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не

страдающих этим заболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных

увеличиваются в 2 раза и более.

Инсулин – гормон оказывающий на все виды обмена анаболическое

действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно

сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических

процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних

осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит

нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротических

заболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности,

микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7]. В комплексе

патологических изменений при диабетической гангрене первичным является

системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна,

вероятно, по типу диабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете

наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител

у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В-

клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и

фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела,

погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению

репаративных процессов, что является следствием того что инсулин нужен для

осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации

эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся при

анаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого

для синтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные

нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться

аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей.

Отрицательный азотистый баланс обуславливает нарушение репаративных

процессов.

Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на

состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл

гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина

[5]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше

усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного

диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором

инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую

недостаточность, усиливая ацидоз.

Несомненно, что особенности течения и клинического проявления

хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависит не только от

нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений

репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих

патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои

особенности, что было отмечено в работах многих авторов [ 1-4, 8, 11-14].

Материал и методы.

На базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N 3

нами были детально проанализированны результаты лечения 177 больных

сахарным диабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин – 65.5

%, мужчин – 34.5 %. Средняя продолжительность пребывания больных в

стационаре составила 30 койко-дней. Средний возраст больных составил 64+1.4

года.

При поступлении сахарным диабетом легкой степени (классификация

ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени – 67.8 % , тяжелой степени

тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующие заболевания (

атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентам

проводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротических

процессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Результаты и обсуждение.

Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители

хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием

(табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процесса были

стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, на

коагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается от

результатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречались

энтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная

палочка, также имел место единичный случай когда из раны высевались

дрожжеподобные грибы. Общее соотношение грамположительной и

грамотрицательной микрофлоры представленно на рис.1.

Табл.1. Видовой состав возбудителей (монокультуры) хирургической инфекции

высеваемых из ран у больных сахарным диабетом.

Вид микроорганизма абсолютные числа %

Staphyllococcus aureus 97

57.7

Staphyllococcus epidermidis 2

1.2

Streptococcus pyogenes 7

4.2

Streptococcus faecalis 1

0.6

Enterococcus sp. 4

2.4

Acinetobacter calcoaceticus 2

1.2

Proteus vulgaris 13

7.8

Proteus mirabilis 5

3.0

Proteus rettgeri 2

1.2

Klebsiella oxytoca 8

4.8

Klebsiella pneumoniae 2

1.2

Enterobacter sp. 3

1.8

Citrobacter sp. 8

4.7

E. coli 8

4.7

Pseudomonas aeroginosa 5

2.9

Дрожжеподобные грибы 1

0.6

Рис.1.

Грамположительная микрофлора была в основном представленна золотистым

стафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основными

представителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в

меньшем количестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка

(табл.3.).

Табл.2. Соотношение (в %) грамположительных микроорганизмов.

|Микроорганизм | % |

|Staphylococcus aureus | |

| |87.4 |

|Staphylococcus | |

|epidermidis |1.8 |

|Streptococcus pyogenes | |

| |6.3 |

|Streptococcus faecalis | |

| |0.9 |

|Enterococcus sp. | |

| |3.6 |

Табл.3. Соотношение (в %) грамотрицательных микроорганизмов.

|Микроорганизм | % |

|Proteus spp. | 35.2|

|Klebsiella spp. | 17.6|

|Enterobacter sp. | 5.3|

|Citrobacter sp. | 14 |

|E. coli | 14 |

|Pseudomonas aeroginosa | 8.9|

При изучении микробного состава ран наличие микробных ассоциаций

выявленно в 8 случаях (табл4, 5). Наиболее часто компоненты микробных

ассоциаций были представленны стафиллококком с грамотрицательными

микроорганизмами (75 %), а также с грамположительными микроорганизмами

(12.5 %). Ассоциации только с участием только грамотрицательных

микроорганизмов выявленны в 12.5 %.

Табл.4. Количество микроорганизмов определяемых в ассоциациях.

|Вид микроорганизма | количесво| % |

|Staphyllococcus | 7| 36.7|

|aureus | | |

|Pseudomonas | 3| 15.7|

|aeroginosa | | |

|Citrobacter sp. | 2| 10.6|

|Proteus vulgaris | 1| 5.3|

|E. coli | 1| 5.3|

|Klebsiella oxytoca | 3| 15.7|

|Acinetobacter | 1| 5.3|

|calcoacet. | | |

|Enterococcus faecalis| 1| 5.3|

Наибольшая часть микробных ассоциаций локализовалась на стопе (87.5 %) – в

ассоциации определялись грамположительные и грамотрицательные

микроорганизмы, помимо этого на промежности (12.5 %) – были представленны

только грамотрицательной микрофлорой.

Табл.5. Частота встречаемости выявленных ассоциаций микроорганизмов в

зависимости от нозологической формы гнойного процесса.

|Ассоциации |Флегмон|Трофическая |Парапрокти|Гангрен|

| |а |язва |т |а |

|St. aureus + | 50.0| 12.5| 12.5| |

|грамотрицательный | | | | |

|микроорганизм | | | | |

|St. aureus + | 12.5| | | |

|грамположительный | | | | |

|микроорганизм | | | | |

|Грамотрицательный + | | | | 12.5|

|грамотрицателный | | | | |

|микроорганизм | | | | |

При повторном бактериологическом исследовании, которое

проводилось у 48 больных, было обнаружено 13 случаев изменения микробного

состава ран (табл.6.). Наиболее частым возбудителем внутрибольничной

инфекции является Pseudomonas aeroginosa, реже встречается стафилококк.

Наиболее часто присоединение внутрибольничной инфекции наблюдалось при

гнойно-некротических процессах на стопе (84.6%), меньше на бедре (15.4%).

Следует отметить, что присоединение внутрибольничной инфекции увеличивает

время пребывания больных в стационаре в 2 раза ( 62 койко-дня).

Табл.6. Штаммы микроорганизмов, выявленные при повторном посеве из ран,

являющиеся возбудителями внутрибольничной инфекции.

|Вид микроорганизма | количество| % |

|Pseudomonas | 7| |

|aeroginosa | |43.7 |

|Staphylococcus aureus| 3| |

| | |18.7 |

|Klebsiella pneumoniae| 2| |

| | |12.4 |

|Proteus vulgaris | 1| |

| | |6.3 |

|Enterococcus sp. | 1| |

| | |6.3 |

|Acinetobacter | 1| |

|calcoacet. | |6.3 |

|Citrobacter sp. | 1| |

| | |6.3 |

В процессе изучении соотношения микрофлоры при различной степени

тяжести сахарного диабета, нами было обнаружено, что доля грамотрицательной

микрофлоры прямо зависит от степени тяжести сахарного диабета (рис.2.), так

доля условно-патогенной микрофлоры у пациентов страдающих сахарным диабетом

тяжелой степени тяжести на 14.3 % выше чем в группе с легкой степенью

заболевания.

Рис.2.

У больных встречались 7 основных форм гнойно-некротического

процесса: гангрена, флегмона, панариций, абсцесс, трофическая язва, гнойная

Страницы: 1, 2