Миастения

Н.В. Ялымова

Миастения

Этиология и патогенез миастении

Клиника миастении

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Сходные патологические процессы

Лечение

Этиология и патогенез миастении

Миастения (myastenia; греч. mys - мышца + asthenia бессилие; син.;

астенический бульбарный паралич; болезнь Эрба-Гольдфлама - тяжелое

системное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической

утомляемостью и мышечной слабостью, в основе которого лежит патология

синаптического аппарата мышц.

Этиология и патогенез миастении до конца не выяснены. В настоящее

время миастения расценивается как аутоиммунное заболевание. В механизме

патологической утомляемости мышц основное значение придается блокаде

постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений

аутоантителами. Это приводит к структурным изменениям и гибели части

рецепторов. По-видимому, ацетилхолинэстераза приобретает патологическую

активность - она быстро разрушает ацетилхолин, необходимый для мышечного

сокращения. Имеются прямые иммуногистологические доказательства наличия

антител и комплемента в постсинаптической мембране у больных миастенией.

Получены данные в пользу возможной роли персистирующей инфекции вилочковой

железы. В частности, найдено повышение титра комплементсвязывающих антител

к цитомегаловирусу; у больных, успешно леченных тимэктомией или стероидами,

этот признак отсутствовал. Предполагается возможность вирусной антигенной

стимуляции тимуса, которая индуцирует образование антител к ацетилхолиновым

рецепторам вилочковой железы, которые затем перекрестно реагируют с

ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов. По-видимому, речь

идет о генетически-детерминированном или приобретенном дефекте

иммунологического ответа, в пользу чего также говорит преобладание у

больных миастенией содержания гаптогена HLA-B8.

Отмечено частое сочетание миастении с тимомой, причем главным образом

у больных в возрасте 50-59 лет. В этих случаях заболевание характеризуется

острым началом и злокачественным течением, и дает громадную летальность.

Клиника миастении

Миастения может возникнуть в любом возрасте, но чаще в период с 16 до

40 лет. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Симптоматология миастений

характеризуется сочетанием мышечной слабости и патологической утомляемости

мышц, приводящим к парезам или параличам. Поражаться могут концевые

пластинки любых мышц. Рано вовлекаются в процесс наружные и внутренние

мышцы глаз. Появляется птоз верхних век, нередко асимметричный и

колеблющийся по интенсивности на протяжении дня. Птоз усиливается к вечеру,

при повторном закрывании — открывании глаз и длительной фиксации взгляда.

Может наблюдаться диплопия. Развивается ограничение движения глазных яблок,

которое может достигать полной наружной офтальмоплегии. Реже выявляется

утомляемость зрения, связанная со слабостью и утомляемостью мышц,

осуществляющих аккомодацию. Иногда наблюдается миастенический нистагм,

усиливающийся после повторных движений глазных яблок.

Выявляется слабость мимических мышц, височных мышц, жевательных мышц,

что приводит к затруднению жевания, нарушению дикции и изменению внешнего

вида (мимика мало выразительна).

В результате поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц

пищевода развивается бульбарный синдром — дисфагия, дизартрия, затруднение

дыхания. Появление бульбарных симптомов — прогностически плохой признак.

Поражение диафрагмы или межреберных мышц приводит к нарушению дыхания

вплоть до его остановки. Может наблюдаться истощаемость сокращений

сердечной мышцы — от нерезких нарушений до остановки сердца. Обычно

поражается вся или большая часть поперечно-поласатой мускулатуры, но

существуют и локальные формы миастении. Слабость мышц конечностей и

туловища приводит к затруднению при подъеме по лестнице, ходьбе, наклоне

туловища, несении тяжести.

При поражении мышц шеи наблюдается симптом “голова, свесившаяся на

грудь”. У 15-20% больных выявляется нерезкое похудание мышц.

При тяжелых формах миастении наблюдается истощаемость сухожильных и

периостальных рефлексов, а также вкуса, зрения, слуха, поверхностной

чувствительности. Обнаруживаются вегетативно-эндокринные и электролитные

изменения. Охлаждение улучшает функцию мышц, согревание — ухудшает.

Клиническая классификация миастении

I. Генерализованные формы:

1. миастения новорожденных

2. врожденная миастения

а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;

б) семейная детская

3. юношеская миастения

4. генерализованная миастения взрослых (легкая, умеренная, тяжелая,

поздняя тяжелая, с ранним развитием атрофии)

II. Локальные формы:

1. глазная

2. бульбарная

3. краниальная

По характеру течения:

1. миастенические эпизоды

2. миастеническое состояние

3. прогрессирующая форма

4. злокачественная форма

Миастения новорожденных - это преходящее состояние, которое

наблюдается у 10-20% детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией.

Врожденная миастения - самая редкая форма.

При доброкачественной миастении наблюдается выраженное симметричное

поражение наружных глазных мышц, часто сопровождающееся полной

офтальмоплегией. В меньшей степени поражаются мышцы лица, конечностей и

туловища, поражение бульбарных мышц - легкой или умеренной степени. Высока

частота случаев в семье, иногда эта форма диагностируется в 30 лет, не

представляет угрозы для жизни больного.

При семейной детской миастении могут быть тяжелые поражения бульбарных

и дыхательных мышц. Птоз наблюдается часто, но наружные глазные мышцы в

патологический процесс не вовлекаются.

Юношеская миастения. Заболевание начинается в возрасте более 1 года, у

75% - старше 10 лет. У некоторых больных преимущественно поражены глазные и

лицевые мышцы, а у других - бульбарные мышцы, иногда наблюдается

генерализованная мышечная слабость; у 40% - дыхательные нарушения. Чаще

всего встречается поражение глазных мышц. Может наблюдаться острое

молниеносное течение заболевания в возрасте 2-10 лет. Без своевременной

диагностики и тщательного лечения - прогноз плохой.

Генерализованная миастения взрослых подразделяется на: легкую (MGIIа),

тяжелую (MGII6), острую молниеносную (MGIII), позднюю тяжелую (MGIV),

миастению с ранней мышечной атрофией. IIа и IIб отличаются отсутствием или

наличием поражения бульбарных мышц. При MGIII у больного быстро развивается

тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные нарушения. К группе

MGIV относятся больные, состояние которых после пребывания в течение 2-х

лет в группах I и IIа ухудшилось.

Глазная миастения (MGI) - непрогрессирующая форма с поражением только

мышц глаз и мышц век. Изолированная глазная форма не представляет опасности

для жизни и приводит к умеренной инвалидизации. В последующем, или

заболевание ограничивается поражением глазных мышц, или развивается

генерализованная форма.

Для бульбарной формы миастении характерны дисфония, дисфагия и

дизартрия, т.е. симптомы, связанные с вовлечением мускулатуры глотки,

гортани и мягкого неба.

При краниальной форме миастении в процесс вовлекаются жевательные и

мимические мышцы, что приводит к дизартрии, вялости мимики, нарушениям

жевания, при этом характерны моложавое лицо и улыбка “рычания” (поднимается

верхняя губа, нижняя остается неподвижной).

Миастенические эпизоды быстро преходящи, интервалы между ними могут

составлять от нескольких месяцев до 10-ти лет и более.

Миастеническое состояние (стационарная форма) характеризуется, как

правило, быстрым (месяцы) развитием заболевания и последующим многолетним

непрогрессирующим течением.

Прогрессирующая форма, тем не менее, сочетается относительно

доброкачественной, развивается и прогрессирует достаточно медленно, в

отдельных случаях прогрессирование через какое-то время может прекратиться.

Наиболее тяжелой является злокачественная форма — с быстрым

вовлечением все новых и новых мышц и утяжелением состояния. Несмотря на

лечение, больные часто поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии,

нередко требуют реанимационных мероприятий в связи с дыхательными

расстройствами.

Диагностика

Для миастении патогномоничен феномен генерализации мышечного утомления

— утомление одних групп мышц при повторных движениях приводит к увеличению

или появлению слабости в других мышечных группах, не подвергавшихся прямой

физической нагрузке. Так, при повторных движениях глаз по горизонтали

появляется или быстро нарастает птоз верхних век. Ранним проявлением

миастении является избирательная слабость и утомляемость сгибателей и

разгибателей IV и V пальцев кисти.

Применение фармакологических тестов основывается на характерных для

миастении высокой чувствительности нервно-мышечных синапсов к введению

препаратов, улучшающих трансмиссию в синапсах (антихолинэстеразные

препараты), либо ухудшающих ее (курареподобные средства).

Пробы с введением антихолинэстеразных препаратов облегчают передачу

возбуждения с нерва на мышцу, что проявляется увеличением мышечной силы и

снижением утомляемости мышц. Для пробы вводят подкожно или внутримышечно 1-

2 мл 0.05% раствора прозерина.

Проба с введением курареподобных препаратов применяется в неясных

случаях на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов. Манжетку от

сфигмоманометра накладывают на уровне плеча и нагнетают в нее воздух до

подъема давления на 20 мм.рт.ст. выше обычного систолического. Затем в вену

на кисти вводят 0.2 мг D-тубокурарина, растворенного в 20 мл

физиологического раствора. Ожидают 5 минут, затем снимают манжетку.

Исходная сила, измеренная динамометром, сравнивается с силой мышц кисти

через 10 и 20 мин после снятия манжетки. Проба считается положительной,

если мышечная снижается более чем в 2 раза.

Электрофизиологические методы диагностики.

Стимуляционная электромиография позволяет регистрировать изменения

вызванного электрического ответа мышцы (М-ответа) при супрамаксимальной

стимуляции иннервирующего данную мышцу нерва током различной частоты. При

супрамаксимальной стимуляции нерва током небольшой частоты 3-5 Гц —

амплитуда М-ответа не изменяется. Если нервно-мышечная передача ослаблена,

то при тех же частотах стимуляции наблюдают существенное уменьшение

(декремент) амплитуды М-ответа. Величина нервно-мышечного блока при

миастении уменьшается после введения антихолинэстеразных препаратов.

При стимуляции мышц частотой 50 Гц наблюдается декремент амплитуды

более 20%. При синдроме Ламберта — Итона и при ботулизме в данном случае

наблюдается инкремент амплитуды более 20%, что важно для диагностики.

Для суждения о состоянии нервно-мышечной передачи существенную помощь

может оказать электромиография с применением игольчатых электродов.

Потенциалы действия двигательных единиц (ПДДЕ) изучают при минимальном

произвольном сокращении до и после подкожного введения 2 мл 0.05% раствора

прозерина. Компенсация мышечной слабости и положительная динамика ПДДЕ

после прозери-новой пробы могут служить не только диагностическим, но и

прогностическим критерием, а также позволяют определять степень тяжести

миастении.

Гистологические и гистохимические методы исследования Биопсия показана

только в случаях сомнения в диагнозе. Гистологическое исследование выявляет

лимфоррагии в мышцах и формирование простой атрофии мышечных волокон.

Гистохимические исследования обнаруживают признаки нарушения

окислительно-востановительных процессов и энергетического обмена в мышечных

волокнах.

Рентгенологические и радионуклидныи методы диагностики направлены на

обнаружение изменений структуры и функции вилочковой железы.

Страницы: 1, 2