|
|Аортал|Заброс крови из аорты в |Вихревой кровоток в |Сущест|Увеличение и|
|ьная |левый желудочек в фазу |левом желудочке в |венно |перегрузка |
|недост|заполнения (диастолы). |фазу заполнения |не |левого |
|аточно| |(диастолы). |измене|желудочка. |
|сть | | |н | |
|ЦИАНОТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ |
|А. Со сниженным легочным кровотоком |
| |
|Тетрад|Беспрепятственный выброс|Синдром артериальной|Разной|Перегрузка |
|а |венозной крови из |ги-поксемии. Разной |степен|правого |
|Фалло |правого желудочка через |выраженности |и |желудочка |
| |ДМЖП в аорту и через |вихревой кровоток в |уменьш| |
| |стенозированный участок |предклапанном отделе|ение | |
| |в легочную артерию |правого желудочка |легочн| |
| | |или в легочной |ого | |
| | |артерии в фазу |кровот| |
| | |изгнания. |ока | |
|Триада|1. Сброс венозной крови |Синдром артериальной|Разной|Перегрузка |
|Фалло |через ДМПП в левое |гипоксемии. |степен|правого |
| |предсердие. Выброс крови|Интенсивный вихревой|и |желудочка. |
| |правым желудочком через |кровоток в легочной |уменьш|Перегрузка и|
| |суженный участок под |артерии в фазу |ение |увеличение |
| |давлением в легочную |изгнания. Проявление|легочн|правого |
| |артерию. 2. Сброс |стеноза и ДМПП |ого |желудочка. |
| |артериальной крови через| |кровот| |
| |ДМПП в правое | |ока. | |
| |предсердие, далее в | |Увелич| |
| |правый желудочек. Выброс| |ение | |
| |увеличенного объема | |легочн| |
| |крови через | |ого | |
| |стенозированный участок | |кровот| |
| |в легочную артерию. | |ока. | |
|Пороки|Нарушения гемодинамики |Легочной|Изменения |
| | |кровоток|нагрузок и |
| | | |размеров |
| | | |сердца |
| |основные |вторичные' | | |
|Атрези|Сброс всей венозной |Синдром |Снижение|Перегрузка |
|я |крови в левое предсердие|артериальной |легочног|левого |
|правог|через ДМПП. Сброс крови |гипоксемии. |о |желудочка. |
|о |из левого желудочка в |Вихревой кровоток|кровоток| |
|венозн|рудиментарный правый |в полости правого|а | |
|ого |через дефект. |желудочка. | | |
|отверс| | | | |
|тия | | | | |
|Б. С избыточным легочным кровотоком |
| |
|Трнспо|Из правого желудочка |Синдром |Избыточн|Возможна |
|зиция |венозная кровь |артериальной |ый |перегрузка |
|магист|выбрасывается в аорту, а|гипоксемии. |легочный|обоих |
|ральны|из левого желудочка - в |Вихревой кровоток|кровоток|желудочков. |
|х со |легочную артерию. |соответственно |, | |
|судов |Жизнь ребенка возможна |уровню |изменени| |
| |лишь при наличии шунта, |шунтирования |е | |
| |обеспечивающего |крови. |сосудов | |
| |смешивание крови. | |по типу | |
| | | |легочной| |
| | | |гипертен| |
| | | |зии | |
|Истинн|Выброс крови обоими |Синдром легочной |Избыточн|Возможна |
|ый |желудочками в общий |гипертензии. |ый |перегрузка |
|общий |артериальный ствол. | |легочной|любого |
|артери|Легочные артерии | |кровоток|желудочка. |
|альный|снабжаются из аорты. | |, | |
|ствол | | |легочная| |
| | | |гипертен| |
| | | |зия | |
|Вариантов транспозиции магистральных сосудов много. Отличаются они как по |
|анатомической форме основной аномалии, так и многообразием сочетаний. |
|Возможно сочетание и с легочным стенозом, проявляющееся снижением |
|легочного кровотока. |
Действительно, если мы устанавливаем факт цианоза в результате
артериальной гипоксемии, мы обязаны ответить на вопрос, почему в
артериальное русло течет венозная кровь. В принципе это можно потому, что
кровь, протекая через капилляры легкого, не оксигенируется, либо венозная
кровь сбрасывается из правых полостей сердца в левые и аорту. Для первой
причины нужно наличие патологии легких, для второй - наличие сообщений
венозных и артериальных полостей. Если у больного мы не найдем патологии
легких, мы уже вправе говорить о сбросе крови через дефект.
Избыточная утилизация кислорода, как причина снижения оксигенации
"смешанной" крови и цианоза, возникает при снижении объема поступающей
крови. Последнее же обычно является результатом недостаточности
производительности миокарда желудочков. Из сказанного следует, что
диагностика причин цианоза сводится к дифференциации сердечной
недостаточности и шунтирования венозной крови в артериальное русло. Решение
этой задачи облегчается тем, что каждая из трех наиболее вероятных причин в
изолированном виде практически не встречается. Если цианоз обусловлен
миокардиальной слабостью, можно ожидать и другие проявления застойной
сердечной недостаточности: набухание вен, увеличение печени, отеки, асцит.
Если этого нет, вероятнее цианоз обусловлен артериальной гипоксемией. И
далее, если при обследовании не выявляется патологии легких, врач вправе
связывать цианоз со сбросом венозной крови в артериальное русло на уровне
сердца или магистральных сосудов, а значит с наличием анатомического
сообщения между венозными (правыми) и артериальными (левыми) полостями.
В ряде случаев синюшная окраска кожи и слизистых дополняется изменением
пальцев в виде "барабанных палочек", что свидетельствует о длительном
нарушении тканевого дыхания, причем наиболее часто у детей с раннего
возраста. Такие проявления оказываются важными дополнениями в пользу
синдрома артериальной гипоксемии.
Оценка одышки в диагностике болезни органов кровообращения имеет
большое значение потому, что она оказывается интегральным выражением
неадекватности снабжения организма кислородом. При исследовании этого
синдрома очень важно учитывать два обстоятельства:
1. Взрослые больные достаточно ярко описывают характер одышки, связь ее
с физическими нагрузками и другими обстоятельствами. Дети, в принципе, не
склонны жаловаться, а если жалуются, то в основном при проявлении у них
боли, тошноты. При недостатке кислорода они не станут жаловаться на то, что
им трудно дышать, что им не хватает воздуха и т.д. Они просто неосознанно,
автоматически приведут свое физическое поведение в соответствие с реальными
возможностями и останутся пребывать в зоне условного комфорта. Главную
информацию поэтому врач должен получать при выяснении особенностей
поведения ребенка со сверстниками и наблюдением за изменением ритма и
характера дыхания в процессе исследования. Иными словами, выясняя анамнезом
физические возможности ребенка, врач составляет представления о резервах
систем кислородного обеспечения, в том числе и системы кровообращения.
2. Система кровообращения человека располагает настолько большими
резервами, что в повседневной жизни реализуется меньшая доля возможностей.
В частности, сердце в состоянии увеличивать свою производительность почти в
пять раз, т.е. выше реальных потребностей. В связи с этим, появление одышки
при разных уровнях физической нагрузки свидетельствует о разном сокращении
резервов производительности сердца. Одышка при малых физических усилиях или
в покое говорит о крайнем истощении резервов, ставящих жизнь больного в
рамки уровня основного обмена. Отсутствие одышки не отрицает серьезных
гемодинамических нарушений, а характеризует лишь большие резервные
возможности.
Достаточно яркими сигналами истощения резервов сердечно-сосудистой
системы являются проявления застойных нарушений кровообращения по большому
кругу: увеличение печени, набухание вен, отеки, асцит.
Выявление горбообразной деформации грудной клетки в области сердца
заставляет врача думать о том, что проявление ее указывает на
несоответствие сопротивления грудного каркаса и силы толчков по нему
сердцем. В принципе это возможно при нарушении формирования костей или в
результате чрезмерных толчков сердца в грудную стенку, либо при сочетании
обоих факторов. Так как при перегрузках сердца объемом (недостаточность
клапанов, дефекты перегородок) движения сердца более размашистые, чем при
перегрузках сопротивлением (стенозах), у больных с сердечным горбом больше
оснований предполагать имеющуюся или бывшую ранее перегрузку сердца
объемом.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Исследование пульса и измерение артериального давления относятся к
числу безусловно обязательных методов оценки не только сердечно-сосудистой
деятельности, но и объективной характеристики тяжести нарушений многих
других систем. В настоящем пособии речь пойдет лишь о некоторых аспектах
этих исследований, имеющих прямое отношение к диагностике пороков сердца.
Из огромного многообразия характеристик пульса (специалисты Тибетской
медицины различают не менее 500 основных вариантов пульса и по несколько
вариантов в каждом из них) органические заболевания сердца и магистральных
сосудов наиболее ярко характеризуют аритмии, изменения напряжения пульса,
разнозначное наполнение на артериях разных бассейнов.
Аритмичность пульса отражает аритмичность сердечных сокращений из-за
нарушений возбудимости или проводимости, которые в свою очередь
обуславливаются изменениями метаболизма миокарда.
Итак, мы уже констатируем нарушение метаболизма миокарда. Далее
предстоит выяснить, что является причиной этих нарушений: воспаление,
электролитный дисбаланс, гипоксия, перегрузка.
Умение оценивать наполнение и напряжение пульса позволяет врачу быстро
ориентироваться в эффективности сердечного выброса и уровне артериального
давления. Однако простое исследование пульса при нарушении кровотока по
магистральным артериям оказывается самым важным методом исследования. Даже
малоопытный врач не может не заметить ослабление пульса на какой-либо
артерии, если пульсацию ее он будет сравнивать с пульсом другой артерии. Не
надо слишком убеждать врача в важности сравнительного исследования пульса
на разных сосудах, если он будет знать, что любое ослабление пульса есть
безусловное свидетельство нарушения кровотока. Среди врожденных пороков
сердца наиболее полную характеристику сути анатомических изменений и
функциональных нарушений дает исследование пульса при коарктации аорты.
Доказательством этому может служить следующий пример:
У мальчика в начале 5 года жизни выявлено повышение артериального
давления до 130/90 мм рт.ст. В последующие 6 лет он ежегодно не менее 2
месяцев лечился стационарно от "гипертонической болезни" и проходил курсы
амбулаторной терапии. Эффекта нет. К 11 годам артериальное давление
достигло 150-170/90-100 мм рт.ст. При обследовании мальчика установлено
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
|
