Местная анестезия
Местная анестезия.
Местная анестезия — это обратимая утрата болевой чувствительности
тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения
проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады
рецепторов.
ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
| |Использование жира крокодила, крокодиловая кожа, порошок |
| |мрамора - «камень мемфиса», индийская конопля, опий, белена,|
| |цикута, мандрагора, аммиак, фенол, Erythroxylon Coca |
|1879 |В.К. Анреп - обезболивающее действие кокаина |
|1884 |K. Keller - описание кокаина для местной анестезии |
|1896 |А.И. Лукашевич - проводниковая анестезия |
|1885 |L. Corning - действие кокаина на спинной мозг |
|1885 |W. Halstedt - проводниковая анестезия нижнего альвеолярного |
| |нерва |
| |J. Conway - введение кокаина в гематому при переломах |
|1891 |H. Quincke - поясничный спинномозговой прокол |
|1897 |G. Grile - блокада плечевого сплетения и седалищного нерва |
| |открытым способом |
|1899 |A. Bier - открытие спинномозговой анестезии |
|1901 |A. Sicard F. Cathelin - описание каудальной (эпидуральной |
| |анестезии) |
|1903 |H. Braun - добавление к раствору местного анестетика |
| |адреналина |
|1905 |A. Eincyorn - открытие новокаина |
|1906 |A. Sicard - эпидуральная анестезия через остистые отростки |
|1909 |W. Steckel - каудальный блок для анестезии родов |
|1911 |D. Kulenkampff - чрезкожная блокада плечевого сплетения |
|1942 |H. Hingson - длительная каудальная анестезия |
|1946 |N. Lofgren - получен ксилокаин |
Местная анестезия подразделяется на 8 видов:
1. Терминальная.
2. Инфильтрационная.
3. Регионарная:
o паравертебральная;
o межреберная;
o стволовая;
o сакральная;
o анестезия челюстной области.
1. Спинномозговая (субарахноидальная).
2. Перидуральная (эпидуральная).
3. Внутрикостная.
4. Внутривенная регионарная.
5. Анестезия поперечного сечения.
[pic][pic]
Терминальная анестезия - "анестезия поверхности органов" (Бунятян А.
А., 1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента
с тканью органа. Распыление хлорэтила на поверхности кожи вызывает
значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой
чувствительности, что дает возможность вскрыть мелкие гнойники, гематомы.
Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии
практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в
офтальмологической, стоматологической, урологической практике. Достигается
путем смазывания поверхностей слизистых, закапыванием анестетика в
конъюнктивальный мешок или уретру.
Инфильтрационная анестезия - позволяет проводить даже большие по объему
операции. Для этой цели используется метод "ползучего инфильтрата" по
А.В.Вишневскому. Этот метод базируется на анатомических особенностях
строения организма, обусловленных "футлярным принципом" (Пирогов Н.И.). В
самом общем виде метод заключается в послойном, постепенном
инфильтрировании тканей раствором местного анестетика, которое сменяется
разрезом, после чего вновь производится инфильтрация тканей 0,25% раствором
новокаина, окружающих орган, подлежащий оперативному вмешательству.
Регионарная анестезия - достигается введением анестетиков в область
крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что
позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической
области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или
сплетения.
Паравертебральная блокада - применяется при люмбаго, обострении
хронических радикулитов, ушибах и переломах позвоночника. Игла вводится в
точке, расположенной на 1-1,5 см латеральное остистого отростка,
перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее слегка
извлекают и направляют на 0,5-1 см над верхним краем поперечного отростка и
вводят 5—10 мл 0,5—2% раствора новокаина. Как правило, достаточно одной
манипуляции, проведенной с обеих сторон от остистого отростка, но иногда
требуется двух-трех-кратное повторение блокады с интервалом в 1-2 дня.
Межреберная блокада - заключается во введении анестезирующего вещества,
в межреберное пространство. Эту блокаду проводят при переломах ребер,
ушибах грудной клетки, межреберной невралгии. При переломах ребер возможно
введение анестетика непосредственно в область перелома.
Стволовая анестезия - чаще всего используется при оперативных
вмешательствах на конечностях, а также при транспортировке и закрытой
репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно к нерву,
иннервирующему соответствующую область, представляющую интерес для хирурга.
Сакральная анестезия - является разновидностью паравертебральной и
используется для небольших по объему операций.
Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических
вмешательств также может применяться регионарный блок. Обычно используется
1-2% раствор новокаина, тримекаина, лидокаина, ксилокаина.
Спинномозговая анестезия (субарахноидальная) - достигается введением
раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой
мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника.
Эпидуральная анестезия.
Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового
обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных
корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в
пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки
и блокирует корешки, покрытые dura mater.
История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое
введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в
1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и
не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно
оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик
попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.
В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при
введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatus sacralis. Однако
лишь 1921 г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в
эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную
анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В
операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при
операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии
В.М. Тавровский.
Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания
операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание,
расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает
оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.
Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады,
достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц
передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое
распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии.
Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки
матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.
Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической
практике. Периферический вазопарез с временной артериальной гипотензией и
перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно
ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического
влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что
«урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не
иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение
сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на
почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.
Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой
мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при
операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.
Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при
поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что
симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным
анестетикам, применяя 0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный
симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff,
Arrwood).
Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две
группы: абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:
1. гнойничковые поражения кожи спины;
2. туберкулезный спондилит и его последствия;
3. тяжкие деформации позвоночника;
4. органические поражения центральной нервной системы;
5. травматический шок;
6. постгеморрагический коллапс;
7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной
непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;
8. идиосинкразия к местным анестетикам.
Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация
сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний
возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие
производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию
больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении
100 мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.
Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой
суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных
и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.
Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих
путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных
экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто
электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что
эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и
двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих
путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах
Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и
не проникают в толщу спинного мозга.
Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных
импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне.
Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство
боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в
последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в
обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая
возвращается позже всего.
При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки
твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-
минуты после введения.
Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру,
выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается
одной диафрагмой, получающей иннервацию от С3-С5. При этом обычно
включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные
мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении
дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит
Страницы: 1, 2, 3
|