Медиастиниты
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.
МЕДИАСТИНИТЫ
(методическая рекомендация для врачей и студентов медицинских ВУЗов)
Тюмень. 1999 г.
Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии
клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего
кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В., ориентировано на врачей
хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских
вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены
вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения этой категории
пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее
фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения
медиастинитов.
До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов
уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала,
что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что
связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в
литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у
тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро
прогрессирующего течения.
Утверждено на ЦКМС,
,1999 г.
председатель, профессор (Пантелеев С.М.)
Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс,
флегмона) воспаление клетчатки средостения.
Хирургическая анатомия средостения
Средостением принято называть пространство в грудной полости,
расположенное центрально по отношению к легким.
С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди –
позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и
грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы.
Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку
грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею,
средостение условно делится на переднее и заднее.
[pic]
На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.
Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н.
Максименкову).
1 ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди:
4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус:
7—диафрагма: 8—передний край плевры.
Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего
хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний,
передненижний, задневерхний и задненижний отделы.
[pic]
Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).
1 аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения;
5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.
В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя
полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи,
лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В
заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы,
симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная
и непарная вены.
Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения
представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами
нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела
в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других
органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения –
сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение
трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует
учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении
распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь
сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко
гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В
связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует
считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез.
Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь
осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это
или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или
метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных
очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего
контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи:
флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются
заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены
легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные
ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)
Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного
остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных
хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага
непосредственно распространяется на клетчатку средостения.
Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют
больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей,
остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних
конечностей, костей таза, верхних конечностей.
Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных
заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.
При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный
переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут
стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные
заболевания челюстей.
Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают
при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе
огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной
развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно
его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не
останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных
движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а
вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных
ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз
параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения
сосудов и нервов.
В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при
инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон
стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на
клетчатку средостения.
Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные
манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода,
кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного
зонда.
В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода
появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие
нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза и даже при
безупречном анастомозе.
При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических
находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и
др.
Классификация медиастинитов
А.Я. Иванов (1959).
А) По этиологии и патогенезу:
I. Первичные или травматические:
1) при ранениях средостения без повреждения его
органов;
1) при ранениях средостения с повреждением его
органов;
1) при ранениях средостения сочетанных с ранениями
легких и плевры;
1) послеоперационные;
1) при повреждениях пищевода инструментальных или
инородными телами.
II. Вторичные
1) контактные;
1) метастатические с выясненным источником инфекции;
1) метастатические с невыясненным источником
инфекции.
Б) По распространенности:
I. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с
вовлечением в воспалительный процесс окружающей
клетчатки;
I. Множественные и единичные абсцессы средостения;
I. Флегмоны средостения;
1) склонные к ограничению;
1) прогрессирующие.
В) По характеру экссудата и виду возбудителя:
I. Серозные;
I. Гнойные;
I. Гнилостные;
I. Анаэробные;
I. Гангренозные;
I. Туберкулезные.
Г) По локализации:
I. Передние
1) верхние, с расположением выше III межреберья;
1) нижние, книзу от III межреберья;
1) всего переднего отдела средостения.
II. Задние
1) верхние, с расположением выше V грудного позвонка;
1) нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;
1) всего заднего отдела средостения.
III. Тотальные
Д) По клиническому течению:
I. Острые медиастиниты
1) 1
II. Хронические медиастиниты
1) первично хронические;
1) вторично хронические.
Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть
систематизированы в следующие группы:
1. общие симптомы;
1. симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;
1. симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;
1. рентгенологические признаки заболевания;
1. симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах
исследования.
1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса
средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами,
профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением
загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со
стороны нервно-психической сферы больных: чаще – общее угнетение с
апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно
двигательное.
Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в
конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует
обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.
Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди,
локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между
передними и задними медиастинитами.
Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по
грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении
сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки
кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи
(Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для
передних медиастинитов.
Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области,
усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные
острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при
глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в
задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего
средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним
медиастинитам.
Страницы: 1, 2
|
