Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-

етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-

чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,

обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-

хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-

вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-

диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и

сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-

наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда

боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях

анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно

быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная

интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной

и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-

ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-

кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-

кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов

свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-

диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной

реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-

ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и

очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-

ется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются

разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-

дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и

многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается

множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-

ей и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-

ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-

ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду

того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-

рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-

ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической

практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-

ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/

газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-

чить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-

зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов

отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-

можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их

морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-

ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных

при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой

степени корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-

лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-

гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у

половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-

ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-

венных исследований и дополнительных исследований.

ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы

в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-

чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,

масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в

то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-

разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-

мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии

анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-

робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о

реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание

анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

1/ Исключить случайное загрязнение;

2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-

ала.

Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-

тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-

ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в

бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-

да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной

смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%

из углекислого газа, можно использовать один азот.

Л Е Ч Е Н И Е

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-

ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-

тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении

доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-

равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с

анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-

тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-

ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные

о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,

имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,

решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.

Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную

инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-

дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-

тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-

нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и

увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин-

фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-

резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-

ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен

стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз-

можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан-

чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-

ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех

нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-

обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы

измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с

полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки,

фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-

ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь

больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо

широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под-

шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.

Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за

течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-

ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-

мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-

обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей

приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-

твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка-

ней, что является единственным путем к спасению жизни больного,

не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-

ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос

об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.

При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется

использовать осмотически активные мази, до перехода раневого

процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-

чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры-

вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-

нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо

аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонетом лечения является антибактериальная

терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те-

рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про-

тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти-

ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако

на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы-

деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их

чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем-

ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-

димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому

же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают

обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес-

кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего

в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из

самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-

эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он

рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-

циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-

рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-

дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен

назначаться только при назначении препаратов специфических в от-

ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,

линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее

активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-

ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к

нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является

эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и

поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-

ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является

антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа-

лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ-

робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-

комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.

капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия

на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему

другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих

строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним

грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий

метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-

менение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг

и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам

метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную

химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении

анаэробной инфекции.

Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные

с определением чувствительности и возникновение резистентности к

нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых

составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в

сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони-

дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая

достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-

тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие

способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и

малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс-

твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани,

мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения

о его тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы

- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-

нее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для

взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-

раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече-

ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в

том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет

хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место

ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи-

мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от-

мечено специфических эпидемиологических путей распространения

инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается,

что больные с данной патологией могут находиться на лечении в

отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда

представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-

рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную

задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха-

рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а

их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те-

рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией

можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-

лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-

агноза инфекции /в идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста-

ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой

подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра-

гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-

нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-

ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и

применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается

быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис-

тупить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех-

ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера-

турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института

Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.

Страницы: 1, 2