Литература - Терапия (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ)

ЛЕКЦИЯ №17

ТЕМА: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ.

Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в крови

по отношению к физиологическому уровню, необходимому для удовлетворения

потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать

анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема

плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной

недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих

патологических состояний и, как правило, вторична.

Железодефицитные анемии характеризуются снижением содержания железа в

сыворотке крови (костном мозге и депо), в результате чего нарушается

образование гемоглобина.

Железодефицитные анемии широко распространены в мире, особенно среди

женщины. По сводным статистикам разных стран, железодефицитные анемии

отмечаются примерно у 11% женщин детородного возраста, а скрытый дефицит

железа в тканях - у 20-25%, в то же время среди взрослых мужчин больные

железодефицитной анемией составляют около 2%.

Этиология и патогенез.

В организме взрослого человека содержится 4 грамма железа: примерно 70% -

в гемоглобине, 4% - в миоглобине, 25% - в пуле хранения (ферритин,

гемосидерин) и лабильной пуле (плазма крови), остальная часть в

железосодержащих ферментах различных клеток.

Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте - сложный и до конца не

расшифрованный процесс. Железо захватывается клетками кишечного эпителия

(главным образом клетками двенадцатиперстной кишки) не только в

ионизированной форме, но и в виде гема с дальнейшим его расщеплением и

освобождением железа внутриклеточно под влиянием ксантиоксидазы. Перенос

железа в плазму, где оно соединяется с трансферритином, происходит с

помощью специального белка-носителя, количество которого в клетке

ограничено, остаток железа включается в ферритин и выводится с калом при

слущивании эпителия. Скорость захвата железа эпителиальной клеткой

превышает скорость его переноса в кровь, причем скорость переноса в

значительной степени зависит от потребностей организма в железе: объем

железа запасов железа и активности эритропоэза. При железодефицитных

состояниях клиренс плазменного железа увеличивается, что ведет к увеличению

всасывания железа в 2.1 - 3.5 раза.

Всосавшиеся в кишечнике железо (необходимо отметить, что всасывается

двухвалентное железо, а в организме человека железо поступает в виде двух-

и трехвалентного, переход валентностей происходит при пристеночном

пищеварении. Соляная кислота способствует растворимости и

комплексонообразованию соединений железа.) связывается с белком плазмы

крови - трансферритином, каждая молекула которого может присоединить 2

молекулы железа. Вместе с трансферритином железо для хранения

транспортируется к макрофагам для хранения и развивающимся эритробластам

костного мозга. Комплексы железа с трансферрином связываются со

специфическими рецепторами на поверхности эритробластов и поглощаются

пиноцитозом, внутри клетки железо освобождается, рецептор с

апотрансферрином возвращается к поверхности эритробласта и апотрансферрин

отщепляется. Железо поступает в митохондрии, где включается в протопорфирин

с образованием гема, который в цитоплазме соединяется с глобином в молекулу

гемоглобина. Уровень свободного гема служит регулятором усвоения железа

нормобластами и ретикулоцитами. Затраты железа на эритропоэз составляют 25

мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания железа в

кишечнике пищевого железа, поэтому для построения новых эритроцитов

реутилизируется железо, освобождающееся при разрушении нежизнеспособных

эритроцитов.

Железо хранится в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин представляет

собой сложное соединение, состояние из субъединиц белка апоферрритина,

кольцом окружающих центральное ядро из соединений трехвалентного железа с

остатком фосфорной кислоты, одна молекула ферритина может содержать до 4000

молекул железа. Уровень циркулирующего ферритина в целом отражает запасы

железа в организме. Гемосидерин - нерастворимое, частично дегидратированное

производное ферритина; железо, содержащееся в гемосидерине, менее доступно

для использования в эритропоэзе, чем железо ферритина. Железо содержится в

паренхиматозных клетках и фиксированных тканевых макрофагах печени,

селезенки, костного мозга. Макрофаги передают железо ферритина и

гемосидерина трансферрину, который доставляет его эритробластам.

Наиболее частая причина возникновения железодефицитных анемий -

хронические кровопотери. Кровопотери могут быть физиологическими и

патологическими.

Патологические кровопотери:

невидимые, незначительные кровопотери (кровотечение из десен, на которые

часто не обращают внимания).

хиатальные грыжи, которые дают развитие эрозий в нижней трети пищевода

заболевания желудка:

4. немые язвы, полипы, опухоли

5. гиперацидные состояния, которые вызываются лекарственными

препаратами и дают развитие эрозивных гастритов,

заболевания толстого кишечника:

7. рыхлая опухоль правого фланга. Она не мешает движению каловых масс,

поздно метастазирует;

8. дивертикулит, язвенный колит

9. кровотечения из прямой кишки: рак, полипоз, геморрой.

другие кровопотери: с мочой (чашечно-лоханочные кровотечения, полипоз, рак

мочевого пузыря, хронический гемодиализ, так как каждые 56 дней теряется

400 мл крови).

Кроме кровопотерь, причиной железодефицитной анемии может быть:

повышенная утилизация железа (обычное поступление и нормальная потеря).

Такая ситуация наблюдается при быстром росте организме: первый год, 3 года,

11-12 лет, 15-16 лет.

физиологические потери, которые превышаются возможности поступления:

13. менструации (30-40 мг потери железа - верхняя граница нормы).

14. беременность - период беременности и лактации требует примерно 400

мг железа на построение плода, 150 мг - на плаценту, 100 мг (200 мл

крови) теряется во время родов и около 0.5 мг железа в день

поступает в молоко.

снижение поступления железа в организм:

16. социальные причины

17. нарушение всасывания железа в результате мальабсорбции, операции

резекции желудка по Бильрот 2, удаление начального отдела кишки.

Нормальная суточная потеря железа составляет 1 мг. Это потеря с

желчью, слущивающимся эпителием желудочно-кишечного тракта, с мочой, со

слущивающимся эпидермисом.

Необходимо поступление адекватного количества железа ежедневно: 1 мг с

пищей. Пищевое железо поступает в виде:

минеральных солей и окислом, но эти соединения плохо всасываюся (только

1%).

железо, содержащееся в растительной пище лучше всасывается (5-7%).

железо, содержащееся в животных белках: всасывается лучше всего (19-20%).

Клинические проявления железодефицитной анемии.

Состоит из двух компонентов:

1. Клиника собственно анемии, связанная с недостатком кислорода на

периферии: бледность кожных покровов, слизистых, склер, одышка,

сердцебиение, слабость, головокружение, утомляемость, головные боли.

1. Сидеропенический синдром (недостаток железа), который обусловлен

снижением железа в цитохромоксидазе. Проявляется сухостью кожи, ломкостью

волос и ногтей, нарушением функции рецепторов ротовой полости (больные

хотят есть мел, дерево, землю), нарушением функции эпителия желудка, что

ведет к нарушению продукции желудочного сока, что ведет к гипоацидным

состояниям, а затем к дискинезии желчевыводящих путей. Снижение железа в

миоглобине ведет к мышечной слабости. Снижение железа в миокардиоцитах -

к кардиомиопатиям.

Диагностика.

1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).

1. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).

1. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).

1. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме

12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-

фенантронином.

1. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством

железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она

равняется 30 - 80 мкмоль на литр.

1. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной

способности сыворотки связывать железо.

Главными критериями железодефицитной анемии являются снижение количества

железа в сыворотке крови и повышение общей железосвязывающей способности

сыворотки.

Лечение.

Необходимо установить причину железодефицитной анемии. Только после

доказательства найденной причины используются терапевтическое лечение.

Всасывание железа у больных повышено, следовательно, необходимо

адекватное увеличение железа в пище. Но никакая пища не может создать

нужной концентрации железа в пристеночной зоне пищеварения. Мясо, черная

икра только предотвращают развитие железодефицитной анемии.

Препараты железа могут вводиться внутривенно, внутримышечно и перорально.

При внутривенном введении железа должен быть жесткий контроль уровня

сывороточного железа во время всей терапии, так как избыточное количество

железа откладывается в гемосидерин, что ведет к развитию гемохроматоза с

поражением поджелудочной железы, развитием цирроза, поражением миокарда.

Лучше назначать препараты железа перорально. Адекватная доза составляет 150-

180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в

сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).

Все препараты железа основаны на включениях железа в виде сульфата, в

соединении с витамином С, никотиновой или янтарной кислотами стимулируют

пристеночное пищеварение.

Наиболее используемыми препаратами являются ферроплекс, ферроградумемт,

конферон. Доза железа должна пересчитываться на чистое железо. Эффект от

терапии отмечается через 3-4 недели от начала лечения: объективными

критериями являются:

ретикулоцитоз на периферии, что говорит об активации эритропоэза

нарастание количества эритроцитов

увеличение цветного показателя.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца. Если причиной железодефицитной

анемии явились физиологические кровопотери (месячные, например), то для

профилактики развития рецидивов анемии назначаются препараты железа в

лечебной дозе на 5-6 дней с момента окончания кровопотери, так как в этот

момент наименьшее количество железа и максимальная способность к его

всасыванию.

Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется

и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что

ведет к торможению активности костного мозга.